腹腔镜胃癌根治术后加速康复外科方案应用的体会

白英伟， 杨海林， 张怀波

手术切除胃癌组织和局部淋巴结清扫是胃癌患者的最佳选择，然而，手术也造成了患者的较大创伤、手术相关死亡及术后生活质量的影响［1，2］。尽管腹腔镜辅助胃切除术（LAG）已经成为早期胃癌的标准治疗方法，具有恢复更快、住院时间更短的优点［3］，但减少并发症、改善预后的治疗策略一直是被不断探索的，如加速康复外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）的临床方案正在实践中，通过优化疼痛控制、限制静脉输液、早期口服营养和强制活动，减少手术应激反应，促进患者恢复［4，5］。关于胃癌快速康复的研究报道不多，本文收集23例腹腔镜辅助胃癌根治术患者胃手术期实施ERAS方案，旨在报告我们的体会。

1 材料与方法

1.1 一般资料

采用回顾性分析方法，收集2018年2月～2019年1月因胃癌接受根治手术的患者执行加速康复外科方案的23例患者的临床资料（ERAS组）。纳入标准：①完成了胃癌D2根治术、术后病理确诊的胃癌患者；②术前没有接受新辅助化疗；③符合出院标准的患者：固体饮食进食、大便恢复正常、自主行走能力。伴有幽门梗阻或远处转移的患者被排除在研究范围之外。ERAS方案参考文献报道实施（表1）［6］。另外选择一般情况较接近的、没有进行ERAS方案的23例接受胃癌D2根治术患者作为对照（常规组），两组基线资料见表2。

1.2 腹腔镜胃癌根治术

气管插管全麻，采用5孔法腹腔镜辅助胃癌D2根治+胃背侧系膜近胃端CME术，12 mm Trocar置于左腋前线肋缘下方为主操作孔，5 mm Trocar于左锁骨中线平脐位置作辅助操作孔，2个5 mm Trocar分别置于右左锁骨中线平脐、右腋前线肋缘下方及1个10 mm Trocar置于脐下当作观察孔。气腹构建压力为1.372 kPa。根据原发肿瘤的位置，进行全胃切除术、近端胃切除术或远端胃切除术，淋巴结清扫根据日本胃癌协会胃癌治疗指南进行［7］。

表1 加速康复外科的围手术期手术方案

1.3 数据收集和分析

收集资料包括：年龄、性别、肿瘤部位、胃切除术和消化道重建类型、肿瘤分期、淋巴结清扫数、手术时间、并发症和术后结局（恢复饮食时间、首次排便和走动）。收集的数据用平均值±标准差表示。计量数据采用独立t检验，分类数据采用χ2检验或Fisher精确检验。使用SPSS22.0软件包进行分析，P＜0.05具有统计学意义。

2 结果

本研究包括连续的46例患者，随访30天。两组患者的平均年龄为62.7岁，男女比例为30∶16（表2）。根据TNM分级系统，Ⅱ期29例，Ⅲ期12例。所有患者均常规行D2淋巴结切除术。取出的淋巴结数目、手术时间、失血量和手术类型见表3。与常规组相比，ERAS组恢复快，术后住院时间短（6.7±1.3 dvs7.8±1.4 d，P=0.006）、更早下床活动（2.5±1.0 dvs3.2±1.0 d，P=0.018）、更早排便（3.3±0.8 dvs3.9±1.1 d，P=0.037）、更早进食（3.1±0.8dvs4.4±1.2 d，P=0.000）（表4）。

表2 患者的基本资料对比

表3 快速康复组与常规组手术及肿瘤因素的比较

ERAS组术后发生机械性肠梗阻1例，通过禁食、鼻胃管减压等措施进行治疗痊愈；ERAS组中一名患者出现伤口感染，为浅层感染，拆线后换药6日痊愈。常规组发生2例机械性肠梗组，其中1例患者术后12天因机械性肠梗阻（肠粘连？）再次入院处理，经过保守治疗1周后出院。两组并发症发生率的差别没有统计学意义（P=0.662）（表5）。随后的30天随访期间，没有再入院，也没有死亡报告。

表4 术后恢复及并发症情况比较

3 讨论

本研究胃癌根治术后患者应用ERAS的安全性和体会，结果表明与传统的术后处理相比，ERAS方案是可行的和安全的，患者恢复更快，减少了住院时间，但并发症并没有减少，这与文献报告的ERAS促进术后恢复、缩短住院时间、降低并发症略有出入［6，8］，究其原因可能是收集病例不足。另有研究报告显示，ERAS可以改善应激反应，降低患者术后静息能量消耗，加快胃癌患者的康复［9］。最新的研究报告认为，ERAS方案可以提高胃癌患者的生存率［4］。

与传统护理不同，ERAS不需要长时间的术后禁食期。基于手术后过早进食可能导致肠梗阻和吻合口破裂的概念，外科医生通常会限制接受常规治疗的患者的进食量。一项前瞻性研究证实腹腔镜胃手术后早期口服食物是安全的，并可能与缩短住院时间促进康复有关［10］。在同样的情况下，计划接受常规治疗的胃癌患者被建议在胃切除术前禁食12到24小时。相反，接受快速康复治疗的胃癌患者在手术前只需提前禁食2小时。因此，在这项研究中，患者可以在手术前2小时饮用富含碳水化合物的饮料是有利于维持患者内环境。由于鼻胃管的留置可能导致肺部并发症，能够做到不必要的鼻胃管留置有利于患者术后恢复。此外，ERAS提倡在围手术期限制液体治疗，术中输注的额外液体增加了肺间质水肿和术后缺氧的风险且也可能增加心肺并发症的威胁。此外，补充液体会加重胃肠水肿，从而导致胃肠功能的延迟恢复［11，12］。

本研究结果显示，ERAS组腹腔镜胃切除术后平均住院时间为6.7±1.3 d，常规组为7.8±1.4 d。由于引流管增加了并发症（包括腹腔积液、感染和瘘）的风险，ERAS组没有使用外科引流，这有助于患者较常规组（分别为2.5±1.0 d和3.2±1.0 d）更早地行走。此外，ERAS组的排便时间（3.3±0.8 d，P＜0.002）少于常规组（3.9±1.1）d。两组术后发生并发症各有2例。两组也没有再入院或死亡病例报告。尽管本研究显示出ERAS组的良好效果，但根据作者的体会认为，腔镜下胃癌根治术后采用ERAS方案主要考虑参加手术的外科医生根据术中和术后具体情况来实施的，如受手术顺利情况、术中出血、吻合满意情况等主管因素影响。虽然有零星的随机对照研究报告［4］，但显然还需要更多的随机对试验来证实其应用价值。因此腹腔镜胃癌D2根治术后实施ERAS似乎没有广泛应用，这与大肠癌根治术后广泛报道不同。总的来说，执行ERAS方案在腔镜下胃癌根治中的应用可能受外科医生的主观方面影响，应该根据患者个体情况来定。