小剂量右美托咪定复合丙泊酚滴定麻醉用于经阴道取卵术的效果观察

李凌， 刘国栋， 于春宇， 欧阳辉旺， 武建， 蔡红梅

从卵巢抽取卵泡是辅助生殖技术程序之一，目前主要是通过超声引导下经阴道取卵［1］。静脉全身麻醉可减轻患者焦虑的情绪，为术者提供更好的操作条件，同时静脉麻醉对卵母细胞、胚胎质量和妊娠率产生不利影响的风险相对较低［2］。丙泊酚是最常用的静脉麻醉药，对受精后胚胎发育的影响极小［3，4］，但使用丙泊酚存在呼吸抑制、注射痛等不良反应［5］。右美托咪定作为高选择性α2肾上腺素能受体激动剂，具有镇静、镇痛、呼吸抑制程度低等特点［6］。本研究将小剂量右美托咪定复合丙泊酚滴定麻醉应用于取卵术中，观察其临床安全性和患者舒适度。

1 资料和方法

1.1 一般资料

根据随机数字表法将100例患者随机分成D组（右美托咪定+丙泊酚）和C组（丙泊酚），每组50例。纳入标准：年龄20～45岁，体重45～65 kg，美国麻醉医师协会（american society of anesthesiolo⁃gists，ASA）分级Ⅰ～Ⅱ级。排除标准：严重心、肺、肝、肾功能异常，中枢神经系统病变，严重心动过缓，麻醉药物过敏，长期使用中枢神经系统功能药物，二周内上呼吸道感染。本研究所有患者均对本研究的目的和过程知情，并签署知情同意书，且经医院伦理委员会批准。

1.2 研究方法

所有患者完成术前评估并签署麻醉知情同意书，术前常规禁食6小时、禁饮2小时，麻醉前开放上肢肘部头静脉、贵要静脉或肘正中静脉，连接静脉注射泵，连接心电监护仪，连续监测平均动脉压（MAP）、心率（HR）和脉搏氧饱和度（SpO2），以2 L/min鼻导管吸氧，备好面罩、气管插管物品及急救药物。D组0.25μg/kg右美托咪定1 min泵入，C组0.6 mL/kg 0.9%氯化钠（安慰剂）1 min泵入；随后两组均以 1 mg·kg⁃1·min⁃1泵注丙泊酚，每 20 s评估一次患者，以MOSS/A镇静评分（表1）达到0分为泵注终点，取卵期间均用丙泊酚 4 mg·kg⁃1·h⁃1维持麻醉，若患者出现体动，单次追加丙泊酚0.5 mg/kg并将丙泊酚维持剂量调高 1 mg·kg⁃1·h⁃1。麻醉及复苏期间，出现低血压时（MAP下降超过30%），静脉给予多巴胺2 mg；出现心动过缓时（HR小于50次/分），静脉给予阿托品0.5 mg；出现呼吸抑制（SpO2低于90%超过30 s），予以托下颌，若不能改善则使用简易呼吸气囊辅助呼吸。

表1 MOAA/S评分标准

1.3 观察指标

记录麻醉诱导前（T0）、丙泊酚诱导前（T1）、穿刺取卵即刻（T2）、进针后 3 min（T3）、取卵结束（T4）的HR、MAP和SpO2；记录术后舒适度评分和操作及复苏过程的不良反应，包括低血压、呼吸抑制和心动过缓、丙泊酚注射痛、术中体动、术后腹痛。患者舒适度采用视觉模拟评分法（VAS），VAS评分分值0～10分，0分代表最不舒适，10分代表最舒适。注射痛评分采用口述描述评分法（Mc⁃Crirrick and Hunter scale），分为不痛、轻度疼痛、中度疼痛、重度疼痛四个等级。

1.4 统计学方法

采用SPSS 17.0统计软件进行分析，正态分布的计量资料以均数±标准差（）表示，各时间点组间比较采用重复测量方差分析，其他计量资料组间采用t检验，计数资料比较采用卡方检验，等级资料采用秩和检验。P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组一般情况比较

两组患者年龄、体重差异无统计学意义。（见表2）

表2 两组一般情况比较

2.2 两组不良反应比较

D组呼吸抑制、术中体动和术后腹痛发生率小于C组，对比组间差异有统计学意义（P＜0.05），两组心动过缓、低血压和注射痛的差异无统计学意义（P＞0.05）（见表3，表4）。D组术中呼吸抑制、术中体动和术后腹痛发生率小于C组，组间对比差异有统计学意义（P＜0.05）。其中术中呼吸抑制的处理：D组2例均予以托下颌处理可以缓解，C组8例托下颌缓解，1例使用简易呼吸囊辅助呼吸缓解；两组间术中体动予以额外推注丙泊酚处理，均可满足手术要求；两组术后腹痛休息后可缓解，未做特殊处理。两组术中心动过缓、低血压和注射痛的差异无统计学意义（P＞0.05）。（见表3，表4）

表3 两组不良反应比较（n）

表4 两组注射痛比较

2.3 两组生命体征比较

两组间的MAP、HR、SpO2差异无统计学意义（P＞0.05）。（见表5）

表5 两组生命体征比较

2.4 两组手术时间、苏醒时间及丙泊酚用量及患者舒适度比较

D组丙泊酚用量显著少于C组，差异有统计学意义（P＜0.05）。两组手术时间、苏醒时间和术后舒适度评分对比无统计学差异（P＞0.05），（见表6）。

3 讨论

经阴道超声引导下卵母细胞抽吸是目前辅助生殖的标准技术，其常见的并发症包括阴道出血、盆腔感染、因疼痛需要住院等［7］。由于穿刺取卵是侵入性操作，患者因为过程痛苦而感到焦虑，穿刺疼痛使病人的合作性降低，术中体动可增加手术并发症。麻醉技术的应用一方面通过抑制疼痛提高病人的舒适度，另一方面，避免不合时宜的体动，提高手术或检查的安全性。常用的麻醉方式包括宫颈旁阻滞、椎管内麻醉、静脉全身麻醉、吸入全身麻醉等，目前无明确证据证明上述麻醉对妊娠率有影响［8］，临床应用最广泛的是静脉全身麻醉。与其他镇静药相比，门诊短小手术及检查使用丙泊酚，病人恢复更快，出院时间更短，患者满意度更高［9］。但是，丙泊酚导致低氧血症、低血压、注射痛等不良反应仍时有发生［10，11］，其原因除了丙泊酚本身的药理特性外，还与使用量、给药方式、推注速度等有关。滴定麻醉给药方式考虑了患者的个体化差异，及时调整麻醉中用药，为患者提供更加平稳的的麻醉过程［12］。此外，临床上常配伍镇静镇痛药以减少丙泊酚的不良反应。右美托咪定是一种高选择性α2肾上腺素能受体激动剂，具有中枢性抗交感和抗焦虑作用，能产生近似自然睡眠的镇静作用；同时具有一定的镇痛，对呼吸无明显抑制，可用于有创检查或治疗时的镇静［13］，是取卵过程中有效的镇静镇痛药［14］。

表6 两组手术时间、苏醒时间、丙泊酚用量及患者舒适度比较

丙泊酚是一类对皮肤、粘膜和静脉内膜有刺激性的酚类物质，可产生疼痛、灼烧等不适。MOSS/A是测量麻醉深度的临床观察指标，其他研究证实其与患者不同镇静深度具有良好相关性［15，16］。本研究中，与C组相比，D组泵注丙泊酚前给予右美托咪定0.25μg/kg，T1时刻患者意识清晰，可对疼痛做出正确的判断，数据真实性高。预注右美托咪定未减轻丙泊酚注射痛，考虑与选择的肘部静脉较粗、右美托咪定使用剂量较小有关，有报道右美托咪定应给予1μg/kg［17］，同时于右美托咪定是否可以减轻丙泊酚注射痛还可能与右美托咪定的给药方式有关［18，19］。D组术中体动及术后腹痛发生率低于C组，考虑是右美托咪定的镇痛作用。D组呼吸抑制少于C组（P＜0.05），丙泊酚用量少于C组（P＜0.05），两组心动过缓、低血压无统计学意义（P＞0.05），两组病人醒时间差异无统计学意义（P＞0.05），表明实验剂量的右美托咪定对呼吸的影响轻微，复合小剂量右美托咪定可以避免大剂量使用丙泊酚，减少丙泊酚用量，减少丙泊酚导致的呼吸抑制发生率，可以安全地运用于经阴道取卵术。

综上所述，与单独使用丙泊酚相比较，小剂量右美托咪定复合丙泊酚应用于经阴道取卵术，麻醉效果好，血流动力学稳定，可协同丙泊酚的镇静效果，减少丙泊酚用量，减少呼吸抑制、术中体动及术后腹痛的发生率，且不影响苏醒时间，是一种安全有效的麻醉方法。