两种前臂微型游离皮瓣在修复手指皮肤软组织缺损中的疗效比较

邱辉，李冠军，伍美艺，谢健良，徐亚非

（南方医科大学南海医院 骨科，广东 佛山 528244）

手指软组织缺损伤多为复杂损伤，皮肤缺损的同时常伴有骨骼、肌腱、血管、神经损伤甚至缺损，游离皮瓣移植可以在修复创面的同时对合并损伤进行精准的修复，是目前的首选方法[1]。2016年6月-2018年8月，我科收治33例手指软组织缺损患者，分别行尺动脉腕上穿支皮瓣、前臂游离静脉皮瓣修复。本文通过对两种微型游离皮瓣的比较，探讨其各自特点和差别，以期为临床选择提供依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组33例，男24例，女9例；年龄18～55岁，平均34岁。损伤原因：机器轧砸伤28例，热压伤3例，削切伤2例。损伤部位：右手23例，左手10例，其中拇指5例，示指11例，中指8例，环指6例，小指3例。5例伴有指骨骨折或骨缺损，8例伴指动脉、神经断裂或缺损，10例伴肌腱断裂或缺损。皮肤缺损面积：2.0 cm×2.5 cm～3.0 cm×4.5 cm。25 例行Ⅰ期急诊皮瓣修复术；3例热压伤、5例伤口污染严重患者急诊清创后行负压封闭引流术（vacuum sealing drainage，VSD），伤口稳定后Ⅱ期修复。

1.2 手术方法

1.2.1 麻醉及创面准备

手术在臂丛神经阻滞麻醉下进行，上臂使用充气式止血带。术区常规刷洗、消毒、铺巾。彻底清创后处理合并伤，指骨骨折予克氏针或小钢板复位固定；血管、神经、肌腱断裂予Ⅰ期修复。于创面游离出可供吻合的动脉1条、静脉1～2条。

1.2.2 皮瓣切取、移植

前臂游离静脉皮瓣：根据创面大小、形状，在同侧前臂屈侧选择有两条相对平行的静脉部位设计皮瓣，皮瓣比创面放大0.3～0.5 cm。切开皮肤四周，游离出两端静脉干，在深筋膜浅层掀起皮瓣，注意保护穿过皮瓣的皮神经，有肌腱缺损的可切取掌长肌腱移植。皮瓣切取后在显微镜下清除大部分脂肪，两条静脉之间纵向切开，深度达真皮下血管网全层（“开沟式”改良）。皮瓣改良后顺行放置于创面，一条静脉作为动脉通道吻合于受区动脉，如合并血管缺损可将动脉通道远端与创面远端动脉吻合，进行血管桥接。另一条静脉作为静脉通道顺静脉回流方向与受区静脉吻合，远端结扎。如合并肌腱缺损可携带掌长肌腱进行移植。皮瓣内皮神经与受区神经接合。皮瓣供区直接缝合。⑴血管缺损时动脉通道远端与创面远端血管断端吻合，桥接恢复指体远端血运；⑵神经缺损时皮瓣内神经远端与创面远端神经断端接合，近端与创面近端神经断端接合；⑶肌腱缺损病例皮瓣需携带掌长肌腱进行移植，因肌腱并非游离切取，能从皮瓣中获得血运，所以移植的肌腱愈合好，少有坏死，尤其是长节段肌腱移植时有其独特优势。

游离尺动脉腕上穿支皮瓣：术前使用超声多普勒在豌豆骨近端4.0 cm左右探测出尺动脉腕上支并标记。以豌豆骨与肱骨内上髁连线为皮瓣轴线。根据创面大小、形状设计皮瓣，皮瓣比创面放大0.3～0.5 cm。沿设计线切开皮瓣前缘，切口深度至深筋膜下，向尺侧游离皮肤，将尺侧腕屈肌腱向桡侧牵拉，探查尺动脉腕上支穿出点及走向。适当调整皮瓣，使皮瓣下缘尽量靠近上行支入皮点并使上行支位于皮瓣中心轴。切开皮瓣近端找到1～2条皮下静脉及皮神经。如创面有骨缺损可携带尺骨瓣进行移植，切开皮瓣后侧直至皮瓣完全游离，在尺动脉腕上支靠近主干处切断血管蒂，皮瓣转移至受区，腕上支与指动脉吻合，皮瓣静脉与指背静脉吻合，皮瓣内皮神经与受区指神经接合，皮瓣供区直接缝合。

1.3 术后处理

术后患肢石膏外固定，保暖，观察皮瓣血运。常规防感染、防血管痉挛及栓塞、止痛、改善微循环等对症治疗。发现血管危象及时手术探查。

1.4 观察指标及评价标准

术中记录缺损面积、皮瓣大小、手术时间（消毒时开始计算时间）；术后观察记录皮瓣血运、并发症；随访观察皮瓣外观、质地、感觉功能、二次手术率。

1.5 统计学方法

数据采用SPSS 19.0软件进行统计学分析。计量资料采用均数±标准差(±s)表示，组间比较采用t检验，以P＜0.05为差异有统计学意义；计数资料以百分率表示；组间比较采用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两种皮瓣的比较

尺动脉腕上穿支皮瓣与静脉皮瓣修复的软组织缺损面积分别为（7.5±2.1）cm2和（9.6±1.8）cm2，静脉皮瓣所修复的软组织缺损面积稍大于尺动脉腕上穿支皮瓣，差异无统计学意义（P＞0.05）。尺动脉腕上穿支皮瓣与静脉皮瓣的切取面积分别为（8.5±2.1）cm2和（8.3±2.0）cm2，差异无统计学意义（P＞0.05）。尺动脉腕上穿支皮瓣和静脉皮瓣的手术时间分别为（2.8±0.6）h 和（2.5±0.5）h，差异无统计学意义（P＞0.05）。静脉皮瓣有2例术后出现水疱，未做特殊处理，5～7 d水疱自行消退。两组皮瓣均无感染、坏死情况发生，皮瓣坏死率经过χ2检验，差异无统计学意义（P＞0.05）。

2.2 随访结果

术后随访6～12个月，平均8个月。尺动脉腕上穿支皮瓣质地柔软，弹性好，无色素沉着，1例由于臃肿影响外观Ⅱ期行皮瓣整形术，末次随访两点辨别觉为12～16 mm，平均14 mm。静脉皮瓣质地稍硬，弹性可，有3例皮色略深于周围皮肤，末次随访两点辨别觉为14～18 mm，平均16 mm。皮瓣外观、质地、感觉功能、二次手术率对比差异无统计学意义。

典型病例：患者1女，48岁。左示指中节软组织缺损并尺侧指固有神经及动脉缺损，采用前臂游离静脉皮瓣修复（图1-7）。

患者2 男，45岁。右示指中节背侧软组织缺损，采用游离尺动脉腕上穿支皮瓣修复（图8-13）。

图1 术前软组织缺损

图2 皮瓣设计及切取

图3 显微镜下

图4,5 皮瓣术后即刻

图6,7 术后1个月外观及功能良好

图8 术前软组织缺损

图9 皮瓣设计及切取

图10 皮瓣放置于创面

图11 皮瓣术后即刻

图12,13 术后1个月外观及功能良好

3 讨论

微型皮瓣的定义：微型皮瓣切取面积通常在1.0 cm×2.0 cm～2.5 cm×5.0 cm 或小于 15.0 cm2，其特点是皮瓣小、血管蒂管径小、修复的创面小[2]。

手指皮肤缺损大多是由于机械冲轧所致，属于局部高能量损伤。造成皮肤缺损的同时常伴有骨骼、肌腱、血管、神经的损伤甚至缺损。由于手指解剖结构的特殊性，即使皮肤缺损较小也很难直接缝合或植皮，往往需要皮瓣修复[3]。临床上常采用局部皮瓣、指动脉带蒂岛状皮瓣、带蒂筋膜皮瓣、足趾复合组织游离移植等方法，各术式都有其优缺点[4]，基本能满足创面修复的需求。随着患者认知和要求的提高，手指软组织缺损的修复不仅仅满足于创面的闭合，而是尽量保留患指长度、尽可能的美观、最大限度地恢复手指功能，同时要求供区损伤小[5]。微型游离皮瓣在修复创面的同时可以对合并损伤进行更好的修复，因此越来越受到青睐。我们选择的这两种微型游离皮瓣均达到了良好的修复效果，两者之间既有一些共性的优势，也有其个性的优势和不足。

两种皮瓣的共性优势：⑴皮瓣薄、质量好：修复手指的皮瓣如过于臃肿不但会影响外观，也会影响患指功能，Ⅱ期行皮瓣修薄整形会增加患者的痛苦和经济负担。尺动脉腕上穿支皮瓣和前臂游离静脉皮瓣都是相对较薄的皮瓣且皮瓣质地良好。前臂游离静脉皮瓣切取后在显微镜下清除大部分脂肪，可制成超薄皮瓣；⑵损伤小：两种皮瓣均不牺牲主干血管，供区无明显功能障碍，且供区大多能直接闭合；⑶重建感觉功能：手部皮瓣的感觉功能重建意义非常重大，尤其是指腹部位。良好的感觉可以使患者对接触的物体有更好的感知，保护患指远离冷热伤害，同时抓、捏、握等动作能力明显提高。尺动脉腕上穿支皮瓣内的感觉神经为前臂内侧皮神经的分支，分布比较恒定。前臂中段屈侧有大量的前臂皮神经分布，一般较大静脉周围都有皮神经伴随，因此前臂游离静脉皮瓣大部分能找到可供接合的皮神经；⑷经济、便利：供受区在同一肢体，麻醉、消毒可一次完成。与邻指皮瓣及腹部带蒂皮瓣相比无需长时间固定关节和二次断蒂手术，可以明显缩短病程、提高就医体验。

个性优势：修复皮肤缺损合并骨缺损的创面，传统方法是自体髂骨游离移植+皮瓣修复，而尺动脉腕上穿支皮瓣可制成带尺骨复合皮瓣，一个切口同时完成皮瓣及骨的切取，因骨瓣带有血运，骨折愈合快、愈合率高，尺骨与指骨解剖结构较相似，修复效果好，因此各方面都优于传统方法[6]；尺动脉腕上支皮瓣还可利用其上行支和下行支设计成双叶皮瓣同期修复两处缺损[7]。前臂游离静脉皮瓣可携带掌长肌腱修复合并肌腱缺损的创面，同样因肌腱带有血运，术后移植肌腱坏死率低；前臂游离静脉皮瓣还可以进行血管桥接，恢复指体远端血运，对修复合并血管缺损的创面有独特优势[8]。

各自不足：尺动脉腕上穿支皮瓣血管蒂较短，血管管径细小，对血管吻合技术要求相对较高，有时因穿支过于细小不得不牺牲部分尺动脉主干，增加损伤；此外，供区位于前臂远端，皮瓣切取面积有限，切取过大时供区无法闭合。前臂游离静脉皮瓣经“开沟”改良后皮瓣生存率及皮瓣质量明显改善[9]，但毕竟为非生理性皮瓣，术后部分皮瓣难以避免出现肿胀、水疱，且切取过大时皮瓣边缘易出现部分坏死，皮瓣存活中后期仍会出现皮瓣质地偏硬、色素沉着问题。

综上所述，本文选择的两种微型游离皮瓣都是修复手指软组织缺损的理想皮瓣。若软组织缺损合并骨缺损或邻近部位有两处缺损需两个皮瓣游离移植时首选尺动脉腕上穿支皮瓣；若有合并肌腱、血管缺损时优先考虑前臂游离静脉皮瓣。总之，根据创面具体情况、术者对各皮瓣的擅长程度等多方面因素，选择合适的皮瓣才能达到最优效果。