基于CNKI的中风后遗症期中医证型分布与证素组合规律研究

何聪睿，刘旺华，3*

(1.湖南中医药大学 中医学国内一流建设学科，湖南 长沙 410208；2.湖南中医药大学 中医诊断学科，湖南 长沙 410208；3.湖南中医药大学 数字中医药协同创新中心，湖南 长沙 410208)

中风是中医病名，也是急性脑血管病的俗称，是指一组以大脑缺氧或缺血、出血性损伤为主要病理改变的疾病，亦称脑卒中或脑血管意外[1]。中风分为出血性脑中风和缺血性脑中风，前者的早期死亡率高，50%以上患者若发病可能当天死亡，幸存者则会出现不同程度的肢体、语言、吞咽及认知功能障碍等后遗症，后者大多以偏瘫为主要后遗症[2]。中风是中老年人常见病，死亡率、致残率均处于较高水平，康复治疗是中风后遗症期患者的主要治疗方式[3]。通过整理文献发现，针灸及中药汤剂在辨证治疗中风后遗症上运用广泛并且疗效甚佳。

1 资料与方法

1.1 文献来源

检索收录在CNKI中2009-2019年间关于中风后遗症期中医证型研究的文献。

1.2 制定纳入标准及排除标准

1.2.1 纳入标准 研究对象满足中风后遗症期的现代医学诊断标准[4]；中风后遗症期中医辨证分型明确；临床研究类或临床观察类文献；内容完整的文献。

1.2.2 排除标准 实验类、经验类、个案类、综述类文献；重复性文献；中风急性期或恢复期文献；未对研究对象进行辨证分型的文献。

1.3 研究方法

1.3.1 文献检索 使用CNKI中的高级检索，选定主题，依次输入“中风后遗症”“卒中”“脑血管疾病”并且依次并含“证型”“辨证”“法”“证”“临床观察”“临床研究”，检索出文献共41 208篇；浏览文献标题、摘要、关键词，初步筛选出符合标准的文献并下载，共1 123篇；阅读全文，具体参照纳入及排除标准确定可用文献，共266篇。

1.3.2 证型规范与证素提取 参照全国高等中医药院校规划教材(第十版)《中医诊断学》[5]中“辨证”的内容，规范所筛选出的证型，如风火上扰、风阳上犯、风阳上扰统称为风火证；肝气郁结、肝气郁滞、肝郁气滞统称为肝郁气滞；肝风内动、痰瘀阻络，肝风内动、痰热阻络，风痰阻络、肝郁气滞统称为风痰阻络。证素提取参考朱文峰院士的《证素辨证学》[6]，将规范后的证型提取出病位及病性证素，如风痰火亢分解为风、痰、火热；痰热腑实分解为痰、火热、大肠；心脾两虚 分解为心、脾、气虚、血虚。

1.3.3 资料统计分析 将中风后遗症期证型、证素输入Excel表格中，建立数据库，再将Excel表格中的原始数据导入SPSS Modeler 18.0软件中进行统计分析。

2 结果

2.1 中风后遗症期中医证型分布

根据纳入的文献统计出中风后遗症期中医证型24个，其中气虚血瘀证最常见，占32.54%，表1为中风后遗症常见的中医证型分布。

表1 中风后遗症期常见中医证型

2.2 中风后遗症期中医证素分布及组合规律

2.2.1 病位证素 共提取9个，以肝(35.59%)最常见，经络(22.88%)和(13.14%)较为常见，详见表2。病位证素组合详见表3。

表2 病位证素分布

表3 病位证素组合分布

2.2.2 病性证素 共提取13个，以血瘀(24.03%)和气虚(22.65%)最多见，其次为痰、火热、阴虚，详见表4。病性证素组合详见表5，虚实病性证素分布详见表6。

表4 病性证素分布

表5 病位证素组合分布

表6 虚实证素分布

2.2.3 证素组合分布规律 整理文献后发现，中风后遗症期的证素组合形式共7种，如表7所示。

2.2.4 证素间的关联分析 对共同出现的证素运用SPSS Modeler 18.0中的Apriori算法进行关联规则分析，并设定：支持度≥10%、置信度≥60%，得出共同出现频次较高证素间的相关度，得出9条关联规则，根据可信度的高低顺序，结果见表8。

表7 证素组合分布

表8 证素组合关联分析

3 讨论

3.1 结果分析

通过本研究的文献整理及数据挖掘，中风后遗症期的中医证型以气虚血瘀证最常见，构成比为32.54%，其次是风痰阻络证、肝郁气滞证、肝肾阴虚证、肝阳上亢证。张玫、田凯夫、石军、卿超等学者研究中风后遗症期中医辨证分型，结果显示同样以气虚血瘀证最多见，风痰阻络证、肝肾阴虚证、肝阳上亢证是常见证型[7]，与本研究的常见证型大致相同。中风后遗症期主要的病位在肝、经络、肾、脾，其次是大肠、心、耳、心神、胆；病位证素组合以肝、经络单独发病最为多见，分别占29.50%、27.00%，其次为肝肾同病，大肠、脾单独发病则较为少见。病性常以血瘀、气虚、痰、火热、阴虚、风、气滞为主，其余依次为阳亢、湿、血虚、阳虚、精髓亏虚，气不固仅出现1次；病性证素组合以气虚与血瘀相兼为主，占32.93%，其余依次为风与痰相兼、痰与火热相兼、气滞、阴虚、阳亢，出现频次均大于20，湿与火热相兼、血虚、气不固较为少见。证素间的关联分析置信度最高的是经络→痰，为100.00%。

中风后遗症期的证素组合形式共7种。单证素组合证型分为单病位证素(心神不安证5个)和单病性证素(血虚证2个、阳虚证11个)共3种。两证素组合的证型共271个，包括单病位证素+单病性证素的66个证型，两病性证素的205个证型，其中包含气虚血瘀证。三证素组合有116个证型，包括单病位证素+两病性证素的93个证型，两病位证素+单病性证素的23个证型。四证素组合即为两病位证素+两病性证素，其中肝胆湿热证出现2次，心脾两虚证出现11次。

3.2 病机探讨

3.2.1 主要病位证素探讨 本研究结果显示，中风后遗症期的病位主要涉及肝、经络、肾、脾，其中肝、经络占比最高。心神、胆的出现频率较低，但其对中风后遗症期疾病发生发展的影响同样不容忽视。

(1)肝与中风的关系。《素问生气通天论》云：“大怒则形气绝，而血苑于上，使人薄厥”，提出了大怒易伤肝，影响肝脏调达气机，以致气机逆乱，气逆则血随上逆而发中风的病机。《医学衷中参西录·治内外中风方》云：“盖肝为将军之官，不治则易怒，因怒生热，煎耗肝血，遂致肝中所寄之相火，掀然暴发，挟气血而上冲脑部，以致昏厥。”《临证医案指南·中风》云：“肝为风脏，因精血衰耗，水不涵木，木少滋荣，故肝阳偏亢，内风时起。”肝火旺盛，火热灼伤津液，阴虚则血亏，血亏则血行不畅，血停脉中，发为中风。故中风后遗症期治疗以调肝为主，总结治法可归为滋水涵木、育阴潜阳、疏肝解郁三种[8]。

(2)经络与中风的关系。《灵枢》曰：“足阳明之脉，五脏六腑之海也。其脉大血多，气盛热壮。”《素问·血气形志》云：“夫人之常数……阳明常多气多血……此天之常数也。”中风主要是由于气血逆乱，足阳明经可导致气血混乱逆行。《难经·二十八难》云：“督脉者-起于下极之腧，并于脊里，上至风府，入属于脑。”督脉循行入脑中，为阳脉之海，总督全身阳气，中风的位置在大脑，由气血不畅所致，若使阳气运行，气行则血行，经脉所过，主治所及。中风后遗症以偏瘫多见，多因年老积损、脏腑亏虚，则内生痰湿，气血郁滞，闭阻经络或血溢脉外，离经之血，蒙蔽血脉导致筋脉失荣，肌腠失用以致偏瘫[9]。针刺治疗具有醒神开窍、活血行气化痰、养阴通络、调和阴阳等作用[10-11]。

(3)脾肾与中风的关系。中风一证，肝为主责，其根本原因归于脾肾两虚，“凡此非风等证，其病为强直掉眩之类，皆肝邪风木之化也，其为四肢不用，痰涎壅盛者，皆胃败脾虚之候也”[12]，肝脏受邪多因脾肾虚弱，脾虚则肝木乘脾土，肾虚则无以养肝，故肝脏受邪为患，景岳有言：“然肝邪之见，本由脾肾之虚，使脾胃不虚，则肝木虽强，必无乘脾之患，使肾水不虚，则肝木得养，又何强直之虞。”[12]脾虚亦不能运化水湿，湿聚成痰；肾虚则水不能归正化，水泛凝聚为痰；脾为后天之本，为气血化生之源，脾虚则水谷无法得以运化，体内精亏血少；肾主水，肾虚的发展过程亦为机体阴虚干燥发展的过程，脾肾亏虚致阴精不足，不能荣养，四肢不用。故中风后遗症期痰涎壅盛、四肢不用的临床表现多由脾肾两虚所致。

(4)心神与中风的关系。“心者，君主之官也，神明出焉”，心火暴甚，肾水虚衰，肾水不能制约心火而致热气上蒸郁闭，阻滞气血或蒙蔽心神而致中风病，“由乎将息失宜，而心火暴甚，肾水虚衰，不能制之，则阴虚阳实，而热气怫郁，心神昏冒，筋骨不用，而卒倒无所知也”。脑有主宰生命、主导精神活动的作用。中风多因“肝火自旺，化风煽动，激其气血，并走于上，直冲犯脑”。由解剖学所见，以此病死者“脑中必有死血积水，是血冲入脑”，西医学言此病乃“血冲脑神经之病”。《素问》中亦有记载“血之与气，并走于上，则为大厥”“血菀于上，使人薄厥”，故血冲入脑为其关键病机。中风的病机为“皆气逆血冲为患”，故治疗应采取“顺降其气”之法。

(5)胆与中风的关系。《素问·阴阳离合论》云：“少阳为枢”，即转动开闭之枢机也，能调控气的升降出入。《内经》中明确强调胆在调节气机方面的重要作用，认为肝取决于胆，胆的功能居于主导地位。若胆经郁滞，枢机不畅，则气机郁滞，当降者不降，气冲上逆则发为中风，故疏解少阳为根本治法。

因此，临床对中风后遗症的辨证施治过程，侧重于肝与经络的治疗，并兼顾肾、脾等脏，同时不能忽视心神、胆等的影响，以达到最佳疗效。

3.2.2 主要病性证素探讨 由本研究结果可见，中风后遗症常见的病性证素依次为气虚、血瘀、痰、火热，精髓亏虚、气不固多见于久病后伤正，应当兼顾。

(1)气虚与血瘀的影响。中医学认为，中风后遗症是由于气为血之帅，气虚则气不摄血，气机升降失司，血瘀于脉络，导致脑脉闭塞。中医认为“离经之血便是瘀”，瘀血不祛，则新血不生。该病病机主要为瘀血蒙蔽清窍，故治法应当以活血化瘀为主[13]。气虚血瘀是诸医家对中风后遗症病机的共同认识，因此王清任的补阳还五汤在治疗中风后遗症中得到了广泛应用[14]。“中风，虚邪也”，气虚致无力推动血液运行，血液停滞脉道必为瘀，故用补气活血之品治气虚所致之固血也。在西医理论中，脑血管疾病和心血管疾病相同，其本质均为缺氧，病因均为血管堵塞造成被供氧组织的缺氧坏死。结合中医与西医来讨论，气虚即为血管堵塞，致血流不畅，组织缺血缺氧，即为血液停留脉道，无法运达脑络，则造成脑梗塞，即为血瘀。

(2)痰与火热的影响。中风后情志郁怒，久则使肝失调达，气机郁结失疏泄，气郁日久则化火；若肝郁伤脾，或劳倦伤脾，均使脾失健运，痰湿内生；久居湿盛之地或饮食肥甘厚味，湿气困脾，脾失健运而致聚湿生痰，痰郁日久化热，热极生风，发为痰热证。脾主运化水谷精微，是气血生化之源，脾失健运则水谷不化而致气虚，进一步聚湿生痰，造成恶性循环。若心火亢盛，肾水亏虚，肾水不能制约过盛之心火，而致心火上扰，阻滞气血或蒙蔽心神而致中风病。

(3)精髓亏虚与气不固的影响。中风患者多为中高龄人群，因年老体弱、劳累耗伤等，易致肾精不足或肾气亏虚，肾精不足则髓海失养，故出现头晕、抑郁等症；肾气亏虚则固涩不能，故导致膀胱失约。“中风一症，多由肝阴不足，肾水有亏”[15]，肝肾同源，肾精不足宜滋补肝肾；肾气亏虚宜固，治疗应摄纳真阴、固护元气。

在本研究挖掘的病性证素中，虚实夹杂性证素占41.89%，实性证素占40.68%，虚性证素占17.43%。可见中风后遗症的病性证素以虚实夹杂和实性证素为主，治疗应当以攻伐实邪为主，补益亏虚为辅，故治法应以活血化瘀、清热化痰为主，兼以益气养阴扶正为宜。

3.2.3 证素间的关联探讨 本次研究满足支持度≥10%、置信度≥60%的证素组合共9个。它们通常伴随出现，具有一定的关联性，置信度最高的是经络→痰(100.00%)，可见经络和痰常伴随出现。这与前文论述的“内生痰湿，气血郁滞，闭阻经络”相一致，进一步说明了中风后遗症期病位多在经络，常与痰这一病理因素相关。