三胶膏对髋关节骨髓水肿综合征的治疗作用

沈锦涛，张英杰，郑永智，王上增*

(1.河南省中医院，河南 郑州 450002；2.河南中医药大学，河南 郑州 450003)

髋关节骨髓水肿综合征(Bone marrow edema syndrome of femoral head，BMES)，常以髋部无明确原因出现疼痛、活动受限为首发主要表现，但此病的具体微观病理机制尚不明确。随着MRI诊断技术的应用和发展，相关研究指出BMES实为一种致病机制尚不甚明朗的自限性独立疾病，主要累及髋、膝、踝关节[1-2]。发病集中于青壮年男性及孕期女性，以不同程度的关节疼痛并 MRI骨髓水肿征象为主要特征，其临床症状常会在6-8月后自然缓解或消失，即该病具有自限性[3]。尽管该病通常具有不同程度的自限性，但尽早给予足够重视与临床干预，缓解和控制症状，尽快恢复患者肢体功能是极其重要的。基于此，本临床观察旨在研究三胶膏对非类风湿所致BMES的治疗作用，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

选取河南省中医院关节病科2016年2月-2018年10月收治的确诊为BMES的患者60例，按随机数字表法分为观察组、对照组，每组各30例。其中观察组，包括男25例、女5例，平均年龄(41.3±3.4)岁；对照组男23例、女7例，平均年龄(40.7±4.1)岁；两组患者在性别及年龄构成上比较，差异无统计学意义(P<0.05)，具有可比性(表1)；而治疗前两组患者均存在不同程度髋关节疼痛及功能障碍，两组Harris、VAS评分比较，差异无统计学意义(表2)。所有患者均遵循自愿原则。

表1 两组患者一般资料比较 岁)

注：P>0.05，表示差异无统计学意义。

1.2 纳入标准

BMES并无绝对统一的诊断标准，主要基于临床表现及相应体征，并满足影像学诊断(MRI结果示弥漫性水肿信号影)；入选患者纳入前未接受过干预治疗，依从性良好，自愿接受口服膏方及体外高能冲击波治疗。

1.3 排除标准

①髋关节外伤、撞击综合征、髋关节退行变及其他代谢性和内分泌性骨病继发者；②对中药膏方抵触者。

1.4 统计学处理

1.5 治疗方法

患者均严格限制负重活动，在此基础上，观察组行中药膏方口服联合高能体外冲击波治疗，具体膏方如下：阿胶、龟甲胶、鹿角胶、柴胡、郁金、川楝子、白鲜皮各90 g，生地黄、赤芍、菟丝子、旱莲草、牛膝、白芷、白僵蚕、三七、鳖甲、丹皮、玉竹、麦冬各60 g，穿山甲15 g，葛根 150 g，所有药物进行系列浸泡、煎煮、浓缩及收膏完成，每次 10 mL以适量温开水烊化，早晚空腹服用，2次/d。对照组选择依托考昔(安康信，60 mg×5片，1次/d，1片/次，生厂商：默沙东·中国有限公司，进口药注册证号H20130299，批准文号J20130133)口服并联合体外高能冲击波。冲击波治疗：常规冲击波髋部治疗体位，靶点避开坐骨神经，频率：2～3 Hz，冲击2 500～3 000次，治疗深度为 50～ 100 mm，能量3～8级，每次行约25 min，3天治疗1次。冲击波仪器(深圳慧康医疗器械有限公司，型号：HK.ESWO-AJⅡ，产品标准：国6076-2013)。以上治疗均持续2周。

1.6 疗效判定与比较

治疗结束后1个月，行Harris及VAS评分并行对比，依照《中药新药临床研究指导原则》[4]尼莫地平法进行疗效解读：显效：MRI示水肿面积明显减少，且疗效判定≥80%；有效：MRI示水肿面积减少，20%≤疗效判定<80%；无效：MRI示水肿面积无减少，疗效判定<20%。尼莫地平法疗效指数 =(治疗后 Harris评分-治疗前 Harris评分)/治疗前 Harris评分×100%。所有患者随访6个月，并进行复发率统计比较。

2 结果

两组患者Harris及VAS评分均明显改善，关节功能基本恢复。组内纵向比较，差异皆有统计学意义(P<0.05)，显示两种方案均有效；同时，组间对比差异亦具有统计学意义(P<0.05)，观察组优于对照组。观察组与对照组总有效率分别为96.67%与76.67%，观察组疗效明显优于对照组，两组比较采用秩和检验：Z=-0.093，P<0.05，差异有统计学意义；6个月后，观察组出现1例复发，而对照组出现2例复发，复发率比较采用χ2检验，两组对比，差异亦具有统计学意义(χ2=22.32，P<0.05)，观察组优于对照组。具体结果，详见表2和表3。

表2 治疗前后两组Harris及VAS评分比较 分)

注：P>0.05表示差异无统计学意义，具有可比性；P<0.05表示差异有统计学意义。

表3 两组患者有效率及复发率比较 (n)

注：P>0.05表示差异无统计学意义；P<0.05表示差异有统计学意义。

3 讨论

对于BMES，有学者研究认为脂蛋白质和(或)纤溶酶原激活物抑制剂自发升高所介导的高纤维蛋白和血栓形成倾向可能是导致BMES发生的重要因素[5]，同时还可能与一过性骨质疏松、区域迁移性骨质疏松、交感神经性营养不良及髋关节疼痛性萎缩、凝血机制增强等有千丝万缕的联系，但基于种种限制，以上学说均未被明确证实。查阅当前国内外文献，一般将BMES定义为发生在骨髓的一种持续性异常过程，但未能形成一种独立的诊断标准[6]。

就BMES症状及体征而言，当属祖国传统医学所言“骨痹”“骨痿”，其病机以“肝肾虚为本、痰湿血瘀为标”，基于此，中医治疗主要是滋补肝肾、清热利湿、活血行气止痛[7]。国内学者[8]从基础分子层面研究，指出从“虚、痰、瘀”着手论治，以补益肝肾、健脾化痰、活血化瘀为大法以改善局部微环境、纠正代谢，修复和重塑局部骨微组织。本临床观察所用之三胶膏为河南省中医院知名教授贡献的验方，根据先前的研究报道[9]，采用三胶膏治疗以“肝肾亏虚、气滞痰湿血瘀”为主要表现的早期股骨头坏死及膝骨关节炎，实际临床疗效值得肯定。三胶膏中阿胶、鹿角胶、龟甲胶、鳖甲皆为灵长血肉有情之品，滋阴血而益肾填精，其三者性偏阴；菟丝子滋补肝肾益髓而偏温，阴阳并用；穿山甲亦为动物药，擅走蹿而散瘀通络；病机总属肝肾不足，唯恐热夺阴津；旱莲、牛膝亦滋补肝肾而偏阴，入葛根以生津舒筋；肝总以“舒”为用，柴胡疏肝行气、郁金活血行气乃血中之气药，兼具止痛之功，川楝子清肝以柔肝亦有止痛之功；生地、玉竹、麦冬滋阴津而性偏凉，赤芍、丹皮活血化瘀而性凉，三七散瘀定痛又有止血功效，具有双向调节功能；白芷具有散寒止痛性偏温，白僵蚕极具化痰散结之力，白鲜皮祛风燥湿，纵观全方，阴阳皆顾及，又以滋补肝肾之阴为重，总方滋补肝肾、清热利湿、活血行气止痛。

此外，体外冲击波疗法(Extra-corporeal shock wave therapy，ESWT)作为一种绿色疗法临床应用较多，广泛用于骨折愈合不良、骨质疏松及早期ONFH等骨科疾病的辅助治疗。对于BMES的治疗，主要基于其在作用部位产生的机械应力，促进了微血管的新生与形成，进而改善微循环与生长代谢[10]；同时，因为人体组织含有大量微气泡，ESWT冲击时，微气泡会极速膨胀破裂并由此产生撞击力，称为空化效应，这一效应实为微血管疏通、粘连组织松解的有利因素，而这系列有利因素促进了水肿的消散。

本临床研究显示，对于诊断明确的BMES，传统医学可取得良好疗效。相比对照组，就临床症状及功能评分而言，基于“滋补肝肾、清热利湿、活血行气”为治则的三胶膏取得的疗效更优；同时，有效率及复发率比较，观察组亦优于对照组，同样存在统计学差异(P<0.05)，由于两组患者均采用了ESWT这一共有疗法，故观察组的疗效优势主要由三角膏贡献。当然，由于本临床研究整体纳入的样本量相对不足，还需要更多的病例来验证。