芪归养骨方联合冲击波治疗ARCOⅠ～Ⅱ期激素性股骨头坏死临床观察

刘建军，陈 欣，李 宁，张 岩，李元贞，宁学乾，张碧峰，赵晓彬

(1.甘肃中医药大学附属医院，甘肃 兰州 730020；2.甘肃中医药大学敦煌医学与转化省部共建教育部重点实验室，甘肃 兰州 730000)

股骨头坏死(Osteonecrosis of the femoral head，ONFH)是骨科常见病，其发病隐匿、病程漫长，具有较高的致残率，严重影响患者的生活质量[1]。临床实践发现长期、大剂量使用糖皮质激素是造成股骨头坏死的高危因素[2]。激素性股骨头坏死(Steroid induced necrosis of femoral head，SINFH)发病率逐年升高，成为股骨头坏死的最主要发病因素[3]。对于激素性股骨头坏死的治疗、预防成为临床研究的重点、热点[4-5]。发挥中医药优势，根据石氏伤科“外伤内治，以气为主，以血为先，气血并重”的思想及理念[6]，应用益气活血补肾法治疗激素性股骨头坏死，临床应用自拟方“芪归养骨方”联合体外冲击波干预治疗SINFH是保髋治疗的一种有效的非手术方法，尤其是对ARCOⅠ期、ARCOⅡ期SINFH有确切疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集2017年7月-2018年12月在甘肃中医药大学附属医院关节外科及西固分院门诊诊断为ARCOⅠ、ARCOⅡ期的SINFH患者，纳入符合诊断标准并签署知情同意书、自愿参加本研究的41例股骨头坏死患者，其中男25例，女16例，根据国际骨循环研究会(Association research circulation osseous，ARCO)的分期标准[7]，ARCOⅠ期24例(46髋)，ARCOⅡ期17例(33髋)，年龄30～60岁，平均(36.12±10.06)岁；病程(3.14±1.41)个月。随机分为治疗组21例(41髋)和对照组20例(38髋)，两组患者的一般资料(包括性别、年龄、病程、ARCO分期等)比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。见表1。

表1 两组患者一般资料比较

1.2 纳入标准

①符合激素性股骨头坏死的诊断标准(参照2007年中华医学会骨科分会制定的我国激素性股骨头坏死的诊断标准)和中医辨证标准的患者[8]；②自愿进入研究并签署知情同意书者，并来我院复诊；③性别不限；④年龄18～50岁；⑤符合ARCO分期Ⅰ～Ⅱ期；⑥自2017年7月以后有髋关节X线、CT或MRI检查，影像学资料保存完整者。

1.3 排除标准

①合并有严重的心脑血管及肝、肾等疾病；②合并妊娠、哺乳的患者；③患处既往皮肤病史、皮肤红肿热痛、皮肤感觉异常、精神异常者；④随访期间酗酒或发生原坏死侧股骨颈骨折、髋关节脱位等髋关节外伤者，经证实为其他髋关节疾病患者；⑤既往对本研究用药有过敏史者；⑥VAS疼痛评分>8分者；⑦在治疗前及治疗期间接受其他治疗，对医师治疗方案依从性差者。

1.4 治疗方法

对照组采用西药保守治疗：口服阿仑膦酸钠片(杭州默沙东制药有限公司，进口药品注册证号：H20130241)70 mg，1粒/周；口服碳酸钙D3片(商品名：朗迪，北京康远制药有限公司，国药准字H20093675)，每次1片，每天早晚各服用1次。持续服12周。健康教育：所有病例每次治疗后在护士指导下进行健康教育。治疗期间禁烟酒，患者扶双拐患肢免负重行走，适当减少活动量；双侧发病者，尽量卧床休息，减少下床活动次数。功能锻炼：应用股四头肌等长收缩康复训练及髋关节主被动屈曲、内收、外展、内外旋转活动锻炼，每次以适度为宜。

治疗组口服芪归养骨方汤剂保守治疗，组方：黄芪30 g、当归12 g、赤芍12 g、红花10 g、熟地15 g、仙灵脾12 g、牛膝10 g、杜仲10 g、续断10 g、桂枝10 g、三七粉3 g(冲服)。煎制方法：加水 500 mL，煮沸后，文火煎煮30min，取汁200 mL；再加水300 mL，文火煎煮30min，取汁200 mL。2次相兑，每日1剂，早晚分服，以4周为1个疗程，共治疗3个疗程。冲击波治疗：患者取患侧在上位，屈髋屈膝，以髂前上棘与股骨大转子连线中点的股骨头坏死区域为中心为冲击靶点，避开坐骨神经，每个冲击点冲击3 000次，以感到胀麻为合适度，选择合适的频率及能量。冲击波骨科治疗仪为英国比特乐/BTL型号：BTL-5000 SWT(强力款)。治疗时间确诊后第1天，即予口服芪归养骨方，同时冲击波治疗患髋，每周2次，每次30 min，8次为1个疗程，共治疗3个疗程。

1.5 随访

患者初步确诊后常规拍摄骨盆正位、蛙式位片、髋关节MRI，必要时进行髋关节CT扫描。对患者进行6个月随访，出院后第3个月、6个月、12个月，之后每隔6个月门诊复查X线、MRI，建立患者微信交流平台，平时如有不适，即时复诊，不受时间、位置限制。

1.6 观察指标

VAS评分[9]：VAS改善率=[(治疗前评分-治疗后评分)/治疗前评分]×100%。Harris评分[10]：Harris各项评分的增加值及疗效结果，疗效结果分为：优>90分，良81～90分，中71～80分，差<70分。安全性评价：根据药品不良反应报告和监测管理办法，观察临床试验过程中出现的全部不良反应。

1.7 统计方法

2 结果

2.1 两组患者疗效比较

经过治疗，治疗组患者总有效率为92.7%，优于对照组的89.5%，差异具有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 两组患者疗效比较 (n)

注：与对照组比较，*P<0.05。

2.2 临床症状比较

治疗后，观察组Harris评分显著升高(P<0.05)，VAS评分显著下降(P<0.05)，并且较对照组更明显(P<0.05)，见表3。

表3 两组患者临床症状比较 分)

注：与本组治疗前比较，*P<0.05；与对照组治疗后比较，#P<0.05。

2.3 不良反应

治疗组不良反应发生率显著低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表4。

表4 两组患者不良反应发生率比较 [n(%)]

3 讨论

激素性股骨头坏死是由于使用皮质类固醇激素影响了成骨细胞介导的骨代谢紊乱、脂肪代谢紊乱、血管内凝血紊乱，产生了复杂的组织化学变化过程，出现股骨头局部坏死、塌陷，关节间隙狭窄，关节退变，继发性骨性关节，髋关节严重功能障碍，严重影响患者生活质量，而且造成沉重的社会负担和经济负担[11]。ARCOⅠ～Ⅱ期组织形态学分析显示[12]，塌陷前期坏死区域出现血管化和新骨形成，但由于股骨头血运障碍，软骨下病变表现为完全性缺血，股骨头坏死区血管化程度降低，从而导致缺乏足够的成骨诱导物质，骨基质平衡破坏，影响股骨头局部生物力学性能使修复反应不完全甚至中断，导致软骨下骨和中部骨骨质疏松，力学性能下降，应力集中导致力学薄弱点发生骨内骨折。应力过于集中可影响负重区软骨下骨折难以修复，进一步崩塌，导致股骨头轮廓变平，股骨头塌陷。股骨头的血管及局部生物力学特性导致股骨头的自我修复能力有限，因此需在发病早期及时治疗，促进坏死区的成骨修复，避免股骨头塌陷。临床常规应用抗高血脂、抗凝血、抗高血压以及二磷酸盐类的药物治疗股骨头坏死疗效明确，但都存在一定的局限性和副作用[13-14]。

中医认为糖皮质激素属于阴寒之药，临床应用虽能取得短期疗效，但是长期用药，则阳气阻遏，脾胃内伤，气血不能化生。脾主四肢，“血气隔绝，不能周荣”(《诸病源候论》)，肌肉筋骨失养。髋关节为人体最大的承重关节，气血亏虚，外加过度应力，出现髋关节疼痛。“肢体损于外，气血伤于内，营卫有所不贯，脏腑由之不和……”(《正体类要》)，关节疼痛进一步导致气血失调，气滞血瘀[15-16]。肝肾同源，疾病日久，气血不能化生精血，肾气衰弱，肾精不足，骨枯髓减，进一步导致肌肉、骨骼系统平衡系统失调，出现关节周围痹阻疼痛，麻木不仁，活动不利，甚至久病出现筋骨痿软失用。因此，长期使用糖皮质激素，疾病早期出现脾胃受损，气血亏虚，中期肝肾不足，镜后期痰瘀互结，骨枯不用，因此保守治疗的最佳时机在发病早期[17]。

根据石氏伤科“外伤内治，以气为主，以血为先，气血并重”的思想及理念，我们认为激素性股骨头坏死早中期以益气活血补肾为要，使脾胃调和，气血荣养脏腑筋骨[17]。因此，根据《医林改错·补阳还五汤》《伤科大成·补肾活血汤》化裁而成“芪归养骨方”，该方突出黄芪以甘温益气，补益元气，意在气旺则血行，活血化瘀，瘀去络通，为君药；当归活血通络而不伤血，具有活血祛瘀功效，用为臣药；赤芍、红花协同当归以活血祛瘀，丹参功同四物，补血养血，通利关节；杜仲与续断补肝肾，强筋骨，益精气；牛膝能补能走，活血祛瘀，补肝肾，强筋骨，且可引药下行，善治肾虚腰痛，寒湿痿痹，四肢拘挛；桂枝温阳化气。诸药配伍，表里兼顾，益气活血兼顾补肾壮骨，痹宣经通，诸证可愈。

体外冲击波疗法(Extracorporeal shock wave therapy，ESWT)是一种新的治疗方法，通过冲击波发生器产生的高能冲击波能量，经聚焦后，进入人体组织，产生不同的机械拉应力和机械压应力，促进组织间微循环，增加细胞摄氧。同时，局部高强度冲击波能对神经末梢组织产生超强的刺激，组织痛性信号向大脑皮层的传导，从而达到镇痛目的。TAKAHASHI K等[18]研究认为冲击波促使成骨细胞表达细胞外基质蛋白相关基因，从而促进成骨体外冲击波可以刺激血管再生，诱导骨生长，改变组织结构及重建骨骼。许多学者经过基础实验和临床观察已证实体外冲击波治疗股骨头坏死、骨折延迟愈合及不愈合有效[19]。

应用益气活血补肾的芪归养骨方联合体外冲击波疗法治疗ARCOⅠ期、ARCOⅡ期患者，能改善患者髋关节功能、减轻疼痛、阻止股骨头坏死进一步塌陷，短期临床疗效较单纯内服药物治疗效果明显，患者依从性好、满意度高，可以延缓全髋关节置换的手术时间。