老年经鼻内镜鼻窦手术患者并发症发生情况及其影响因素

李刚

(文昌市人民医院耳鼻咽喉科，海南 文昌 571300)

经鼻内镜鼻窦手术是基于常规手术治疗基础上的微创手术，具有操作精细、安全、痛苦小、病变切除充分、术后恢复快等特点。伴随鼻内镜手术的普遍开展，鼻腔解剖结构的深入研究，加之螺旋CT的广泛应用，经鼻内镜鼻窦手术的疗效得以极大程度的提高，目前在临床五官科普遍开展〔1，2〕。鼻内镜除了用于鼻息肉、鼻窦炎等的治疗外，其手术范围已经扩展到视神经内侧、颅底等部位，但也具有一定的局限性，伴随手术范围的不断扩张，极易导致患者术后出现一系列并发症，如出血、鼻泪管堵塞、视力丧失等，对患者的生存质量造成一定程度的影响，特别是用于治疗老年患者的相关疾病，其临床安全性一直存在争议〔3，4〕。本研究回顾性分析接受鼻内镜鼻窦炎手术的老年患者术后并发症发生情况，并分析相关影响因素。

1 资料与方法

1.1纳入对象 本研究遵循医学伦理委员会相关标准，并在取得患者及家属同意后翻阅病历资料。回顾性分析文昌市人民医院耳鼻咽喉科2015年1月至2018年1月行鼻内镜鼻窦炎手术的150例老年患者的完整资料。其中男57例，女93例；年龄60～78〔平均(69.12±6.87)〕岁。纳入标准：①患者均行经鼻内镜鼻窦手术；②患者病历资料完整；③患者依从性较高。排除标准：①凝血功能异常；②伴其他重要脏器功能受损者；③手术前近1年内有鼻部手术史者；④鼻腔结构异常者，如鼻中隔弯曲。

1.2调查方法 采用医院自行设计的一般资料调查问卷，准确记录患者一般人口学信息，主要包括：性别、年龄、病程、吸烟史、激素类用药情况、患病部位、手术时间、术中出血量等。其中吸烟判定标准：连续或累计吸烟时间≥6个月。将上述基线资料进行单因素分析，将可能导致患者发生并发症的危险因素筛选出来，再将单因素分析初次证实的结果纳入Logistic回归模型进行多因素分析，最终筛选出导致老年经鼻内镜鼻窦手术患者发生并发症的独立危险因素。

1.3统计学方法 采用SPSS23.0软件进行t检验、χ2检验、Logistic回归分析。

2 结 果

2.1并发症发生情况 150例患者发生并发症21例(14.00%)，未发生并发症129例(86.00%)。并发症组鼻泪管堵塞〔6例(28.57%)〕、脑脊液鼻漏〔6例(28.57%)〕发生率较高，颅内血肿〔1例(4.76%)〕发生率较低;另外，鼻中隔穿孔4例(19.05%)，眶内血肿2例(9.52%)，内直肌损伤4例(19.05%)，视力丧失2例(9.52%)，大出血4例(19.05%)，下肢血栓形成4例(19.05%)，术后哮喘发作4例(19.05%)。

2.2单因素分析 年龄、病程、激素类用药、患病部位、手术时间及术中出血量均可能是老年经鼻内镜鼻窦手术患者术后发生并发症的影响因素(P<0.05)。见表1。

表1 经鼻内镜鼻窦手术老年患者发生并发症的单因素分析〔n(%)〕

2.3多因素分析 将单因素分析有统计学意义的自变量纳入，经多因素多项Logistic回归分析检验证实，高龄(>75岁)、病程较长(>2年)、伴激素类用药、双侧患病、手术时间较长(>2 h)、术中出血量较多(>100 ml)是老年经鼻内镜鼻窦术后患者发生并发症的独立危险因素(OR>1，P<0.05)。见表2。

表2 老年经鼻内镜鼻窦手术患者发生并发症的多因素分析

3 讨 论

经鼻内镜鼻窦术虽有一定疗效，但因术中操作不当、患者自身因素等影响，术后会诱发一系列并发症，对手术效果造成严重影响。因此，分析并找出导致老年经鼻内镜鼻窦手术患者发生并发症的原因，并据此提出针对性的干预措施，对提高手术疗效、促进预后具有重要意义〔5，6〕。

本研究结果显示，高龄(>75岁)、病程较长(>2年)、伴激素类用药、双侧患病、手术时间较长(>2 h)、术中出血量较多(>100 ml)是老年经鼻内镜鼻窦术患者术后发生并发症的独立危险因素。究其原因，①高龄：老年患者因长期合并基础代谢性疾病，如糖尿病、高血压、骨质疏松等，机体身体素质基础较差，且随着年龄的增加，机体各系统呈进行性下降，高龄患者耐受手术刺激的应激能力较其他人群弱化，术后恢复时间较长，发生并发症的风险较高〔7，8〕。②病程较长、双侧患病：发病初期未及时给予干预治疗，随着病情进展，局部组织出现增生、充血，导致出血量增加，针对性填塞较多止血材料，造成止血时间延长，窒息的可能性越大；另一方面，长期的鼻部炎症刺激，导致局部骨质增生、硬化，术中难免需要组织钳、咬骨钳行拉、拽等暴力操作，再加上双侧患病，病情复杂，容易损伤周围组织〔9〕。③使用激素类药物：长时间的激素用药史，导致机体免疫功能下降，鼻内镜手术虽是微创手术，但仍属于一项侵入性手术，对老年患者来说，发生颅内感染、粘连等情况可能性较高；此外，长期接受激素类药物的治疗，患者因机体耐受力下降导致药物的吸收性下降，治疗效果不理想〔10〕。④手术时间：手术时间越长，组织暴露的时间越长，其与病原菌接触的时间随之延长，感染的可能性增加；与此同时，手术时间延长，可导致凝血因子大量聚集在局部，容易形成栓子，术后若栓子脱落，容易导致出血，且脱落的栓子入血循环造成鼻泪管堵塞等并发症〔11〕。⑤术中出血量：术中出血量增加，导致机体炎性因子代谢能力降低，且出血量增多，造成术野不清晰，难以清晰辨认解剖结构、手术范围，因而导致局部组织损伤风险增加〔12〕。

为进一步降低老年经鼻内镜鼻窦术患者术后并发症的发生率，临床上应针对风险因素制定相关干预措施，以利于预后，措施如下，①预防出血：术中密切观察患者出血情况，告知其鼻前部伴少量出血属于正常现象，对于持续性出血较为严重患者，立即对症止血，防止因出血量过多造成患者失血性休克〔13，14〕。②预防颅内并发症：要求医务人员掌握精湛的专业技术，医护之间默契配合，压缩手术时间，且术中动作准确、轻柔，防止损伤颅底与硬脑膜；对于鼻腔填塞者疑似发生脑脊液漏时，应将鼻腔填充物取出、辨认，若存在辨认难度，立即送实验室检查，并嘱患者在此期间保持坐卧位，避免颅内压升高〔15，16〕。③眼部并发症：术前，医务人员准确阅片，多角度了解患者病灶部位、范围及其相邻的重要组织结构，对于既往伴有鼻部手术者或术野解剖结构不清晰者，应尽量探寻鼻腔残存病灶，如中甲根部、上颌窦自然开口等，并将其作为手术参照物辅助手术顺利进行；术中操作标志物不清晰时及时读片，并将术中参照的标志物及时与片中结构对比、确认，进而确定手术方案〔17，18〕。

综上，高龄、病程较长、伴激素类用药、双侧患病、手术时间较长、术中出血量较多等可能增加老年经鼻内镜鼻窦术患者术后并发症的发生风险，针对该类患者，临床医务人员应提高警惕，并给予一定的干预措施，以预防术后并发症发生、改善预后。但本次研究属于回顾性分析，纳入的样本数量较少，并未对患者进行有效随访，上述各种情况均会导致本次研究结论存在一定偏差，希望未来展开多中心、大样本、前瞻性研究。