老年宫颈癌患者术后发生SUI的危险因素及盆底超声测定SUI的价值

王万里 常叶 杨漪

(衡水市人民医院超声科，河北 衡水 053000)

宫颈癌是妇科常见恶性肿瘤，多采用全子宫切除术治疗，但手术需要对子宫主韧带、骶韧带和圆韧带进行切除，会使膀胱底部向后下方移动，影响女性人群正常的盆底解剖结构，导致盆底功能障碍疾病的发生〔1〕。女性盆底功能障碍性疾病可分为压力性尿失禁(SUI)和盆底器官脱垂(POP)两大类，SUI是指在腹压升高的情况下，如大笑、咳嗽、喷嚏、运动时出现不自主的尿道口尿液漏出表现，尿动力学检查可见当进行充盈性膀胱测压时，腹压升高但逼尿肌无收缩时发生不随意的漏尿〔2〕。SUI的发生严重影响了患者术后的生存质量和生命尊严。临床实践表明，早期SUI可通过理疗或盆底功能锻炼进行有效治疗，但目前就行全子宫切除术的宫颈癌患者术后盆底功能评估方面临床开展存在一定难度，因此了解患者术后SUI发生的影响因素，同时寻找一种有效的检查、评估或诊断方法尤为重要〔3，4〕。超声检查由于无辐射、微创、可动态观察等优点被广泛应用于临床多种疾病的诊断和检查〔5〕。研究显示，盆底超声检查对SUI的盆底肌功能早期评估有重要价值，但有关其在SUI诊断中的临床意义研究报道较少〔6〕。本研究主要探讨老年宫颈癌患者术后发生SUI的危险因素，同时评价盆底超声在SUI诊断中的价值。

1 资料与方法

1.1一般资料 选取2016年8月至2019年2月在衡水市人民医院肿瘤科接受手术治疗的宫颈癌患者160例。纳入标准：①手术时间至少为3个月；②手术方式为根治性广泛子宫切除术；③术后病理证实为宫颈癌，包括腺癌、鳞癌或腺鳞癌；④手术前无盆底手术史、盆腔体外或体内放疗及化疗史；⑤术前检查无盆底功能障碍；⑥术前、术后均接受超声检查；⑦具备完善的认知和运动功能。排除标准：合并严重心、肝、肺、肾重要脏器功能障碍者；伴有精神障碍者；近3个月内服用激素类药物者；临床资料和超声检查数据不完整或不清晰者。患者均为女性，年龄60～88岁，平均(78.81±9.06)岁；宫颈癌Ⅰ期93例，Ⅱ期67例。入组患者对本研究知情同意，并签署知情同意书，本研究经医院伦理委员会审核通过。

1.2基本情况调查 应用自制的基本情况调查表对入选对象的基本资料进行调查，包括年龄、体重指数(BMI)、文化程度、分娩情况、妊娠情况、慢性疾病、手术情况、尿失禁患病及治疗情况等。首先进行预调查，以检测被调查者对问卷的理解程度和调查表的信效度。由经过统一培训的人员进行现场问卷调查，调查前先由调查者详细介绍调查的填写要求和方法，被调查者根据自身实际情况独立完成，若无法理解调查内容，调查者需逐条进行解释。相关人体测量学指标由调查员根据统一标准进行测量和记录。

1.3SUI诊断与分组 将术前无尿失禁，而术后门诊随访超过3个月出现尿失禁主观症状或客观体征者诊断为术后新发SUI。SUI的诊断主要依据主观症状和客观检查，同时排除膀胱疾病和其他类型尿失禁。诊断标准〔7〕：①出现明显的症状，即正常情况下无漏尿，但当腹压增加时如用力、咳嗽、大笑发生不自主漏尿；②临床查体，如棉签实验、指压实验、排尿日记、膀胱颈抬高实验、尿垫实验等阳性。根据术后是否发生SUI将其分为发生SUI的SUI组和未发生SUI的对照组。

1.4尿动力学检查 应用Dantec DUET Logic尿动力学仪进行尿动力学测定，按照世界尿控协会推荐的标准方法进行。自由尿流率测定记录平均尿流率(Qave)和最大尿流率(Qmax)；膀胱压力容积测定记录膀胱顺应性(C)；静态尿道压测定记录最大尿道闭合压(MUPP)。

1.5经盆底超声检查 应用GE Voluson E8超声诊断仪，由2名经过培训的专科超声影像科医师进行超声检查，配置四维容积凸阵探头，探头涂布无菌耦合剂，外覆盖隔离套，其外再涂布无菌耦合剂。患者取仰卧截石位，排空膀胱，在会阴部尿道外口和阴道外口之间放置探头，观察静息时二维正中矢状面影像，包括尿道、膀胱颈、阴道、直肠结合部和耻骨联合处等，观察膀胱颈是否形成漏斗，测定静息状态至Valsalva动作状态下的膀胱颈、近端尿道、膀胱后角等变化情况。在二维正中矢状面超声图像上设置坐标轴，原点为耻骨联合内下缘，经过原点的人体水平线为x轴，纵轴线为y轴，测量和计算静息和Valsalva动作后的膀胱颈y轴位移、x轴位移、静息状态下膀胱角(尿道和膀胱后壁的夹角、α)、Valsalva动作后膀胱后角(β)、近端尿道旋转度(γ)。

1.6统计学分析 采用SPSS23.0统计学软件行t检验、Wilcoxon秩和检验、χ2检验及Logistic多因素回归分析。

2 结 果

2.1两组基本资料比较 发生SUI 50例(31.25%)，其中轻度39例(78.00%)，主要临床表现为站立咳嗽、大笑等时会偶然发生少量尿液流出；中度9例(18.00%)，表现为体位变化或腹压升高时尿失禁频率增加，患者需佩戴尿垫；重度2例(4.00%)，表现为平卧体位变化、轻微活动时即发生尿失禁。50例经过M受体阻滞剂辅助药物治疗、提肛训练、电刺激联合生物反馈盆底肌训练后症状均得到缓解。两组BMI、合并高血压、糖尿病、慢性呼吸系统疾病、盆腔手术史、宫颈癌手术时间、孕次、合并尿路感染、尿动力学参数(Qave、Qmax、MUPP)比较差异均有统计学意义(均P<0.05)，见表1。

表1 两组临床资料比较

2.2老年宫颈癌患者术后SUI的Logistic回归分析 以老年宫颈癌患者术后是否发生SUI作为因变量，将上述有统计学意义的变量作为自变量，赋值情况为年龄：<80岁=0，≥80岁=1；BMI：<23.9 kg/m2=1，23.9～28.0 kg/m2=2，≥28.0 kg/m2=3；高血压：否=0，是=1；糖尿病：否=0，是=1；慢性呼吸疾病：否=0，是=1；盆腔手术史：否=0，是=1；尿路感染：否=0，是=1；孕次：<2次=1，2～4次=2，>4次=3；产次：<2次=1，≥2次=2；C：<2.26 ml/s =1，≥2.26 ml/s=0；Qave：<10 ml/s=0，≥10 ml/s=1；Qmax：<19 ml/s=0，≥19 ml/s=1；MUPP：<64 cmH2O=0，≥64 cmH2O=1。结果显示，BMI、合并糖尿病、宫颈癌手术时间、孕次、合并慢性呼吸系统疾病、合并尿路感染、MUPP均是宫颈癌手术患者术后SUI发生的独立危险因素(P<0.05)，见表2。

表2 老年宫颈癌患者术后SUI的Logistic回归分析

2.3老年宫颈癌患者手术前后盆底超声指标比较 手术前后会阴部盆底超声检查参数除膀胱颈x轴位移外，其余比较差异均有统计学意义(均P<0.05)，见表3。

表3 老年宫颈癌患者手术前后盆地超声指标比较

2.4两组术后盆底超声指标比较 SUI组静息时可见23例(46.00%)有膀胱颈漏斗形成，对照组11例(10.00%)，SUI组膀胱颈漏斗形成率显著高于对照组(χ2=26.622，P=0.000)，两组术后超声指标(膀胱颈y轴位移、α、β、γ)比较差异均有统计学意义(均P<0.05)，两组术后膀胱颈x轴位移比较差异无统计学意义(P>0.05)，见表4。

表4 两组术后盆底超声指标比较

2.5盆底超声检查指标与SUI发生的Logistic回归分析 以老年宫颈癌患者术后是否发生SUI作为因变量，将膀胱颈漏斗形成率(否=0，是=1)、膀胱颈y轴位移(<10 mm=0，≥10 mm =1)、α(<108°=0，≥108°=1)、β(<110°=0，≥110°=1)、γ(<30°=0，≥30°=1)作为自变量，结果显示，膀胱颈y轴位移及膀胱颈漏斗形成率是宫颈癌术后患者SUI发生的独立影响因素(P<0.05)，见表5。

表5 盆底超声检查指标与SUI发生的Logistic回归分析

3 讨 论

宫颈癌的发病率呈逐年升高的趋势，且患者也越来越年轻化。早期宫颈癌多采用子宫切除手术治疗，包括经阴道全子宫切除术和经腹全子宫切除术，手术治疗效果显著，在我国临床应用极为广泛，但同时手术也存在创伤较大、术后并发症发生率高的特点，其中盆底功能障碍就是宫颈癌手术患者常见的并发症，增加了患者生活的不便和心理负担，严重影响患者的生活质量。女性盆底结构包括盆膈、尿生殖膈、腹膜、尿生殖肌群浅层、盆内筋膜等，其尿控功能的正常发挥依赖于尿道括约肌的功能和尿道、膀胱颈及周围支持结构功能的发挥，但当手术和其他原因导致盆底结构或功能受损或异常时，就会导致盆底功能障碍性疾病的发生，尤其以SUI最为常见〔8〕。宫颈癌患者行子宫切除术需要对子宫韧带和周围支撑组织进行离断，此外还会引起神经血管、直肠、膀胱等器官功能和位置发生变化，进而对患者盆底结构和功能产生双重破坏，使得盆腔器官脱垂、尿失禁等发生风险升高。研究报道，行子宫切除术的患者术后盆腔器官脱垂和尿失禁的发生率可达65%～85%〔9〕。目前，SUI的发生机制尚不完全清楚，研究认为SUI的发生与“盆底整体”和“吊床”学说理论涉及的机制有关，主要在于手术、分娩、外伤或其他因素损伤膀胱颈和(或)影响尿道括约肌的关闭压、尿道黏膜封闭作用及尿路周围支持结构的支撑作用，当腹内压升高时，这种支撑作用不足以产生强大的对抗作用，导致膀胱颈移动度降低，位置降低，升高的腹内压无法同等程度地传递至膀胱和尿道，从而导致SUI的发生〔10〕。

肥胖和便秘及合并慢性呼吸系统疾病会导致患者术后长期腹压增加，使膀胱、子宫、阴道前壁等结构下移，导致尿道无法有效关闭，此外长期盆底高压不仅会使盆底肌肉、筋膜、神经等被持续牵拉处于无法松弛的紧张状态，还会影响盆底局部血供，使上述组织弹性减小，发生营养不良和变性，最终致SUI。孕次与SUI的发生可能与阴道分娩损伤盆底神经肌肉或耻骨宫颈筋膜有关。合并糖尿病患者多存在泌尿系统感染，导致尿道括约肌功能障碍，加之肿瘤和子宫切除术会进一步损伤盆底支持结构从而导致SUI。MUPP反映了患者术后尿道闭合压力大小，其水平能够提示尿道括约肌功能和尿道黏膜萎缩情况，MUPP降低会导致SUI发生风险升高〔11～13〕。因此，针对存在上述高危因素的患者不仅应该关注肿瘤的治疗，更要采取有针对性的预防和治疗措施以减少术后SUI的发生，全面提高患者术后生活质量水平。

目前临床常用的对宫颈癌子宫切除术后患者盆底功能评估的手段包括CT、磁共振及超声等影像学方法，其中磁共振具有影像空间良好、对比分辨率高等优点，但检查时间较长，花费较高，且无法对患者盆腔功能进行动态观察；CT的辐射性则不适用于此类患者。而超声检查所具有的无辐射、创伤小及可动态观察等优点使其临床应用越来越广泛。经会阴超声检查相比经腹部超声检查和经阴道超声检查在显示盆底解剖方面的完整性和清晰性更高，而且还能实现动态测量盆底内组织器官的功能。研究指出，静息和最大Valsalva下膀胱旋转角、膀胱尿道角等能够对尿道和膀胱颈在静息和负压升高时二者在尿道中的活动情况和位置进行观察，因此笔者考虑经会因超声检查指标在评价老年宫颈癌子宫切除术后患者尿路功能方面可能具有重要作用〔14〕。本研究结果提示盆底超声检查有助于对患者术后SUI的发生风险进行评估，其中膀胱颈y轴位移及膀胱颈漏斗形成率的评估价值相比更高，这可能与SUI的发生机制有关。膀胱颈y轴位移通畅可反映膀胱尿道移动性，而膀胱尿道交界处或尿道的高活动性被认为是最直接的SUI发病因素，因此其最能反映SUI〔6〕。膀胱颈漏斗形成则直接提示患者尿道括约肌存在闭合系统功能异常，且属于尿道括约肌功能障碍型，这有助于指导临床治疗决策〔15〕。

综上，行子宫切除术治疗的老年宫颈癌患者术后SUI的发生率较高，与BMI、合并糖尿病、宫颈癌手术时间、孕次、合并慢性呼吸系统疾病、合并尿路感染、MUPP异常有关，此外经会阴盆底超声检查对患者盆底肌功能进行早期有效评估，对存在上述高危因素的患者进行盆底超声检查有助于在SUI症状出现前被检出，这对于SUI的预测、诊断和临床治疗方式的选择和指导具有重要意义。