乳腺超声自动容积成像联合超声造影微血管成像在乳腺病灶鉴别诊断及肿瘤TNM分期中的应用价值

王艳 游岚岚

(成都医学院第一附属医院超声科，四川 成都 610500)

乳腺癌是严重危害女性生命健康的恶性肿瘤，具有高发病率和死亡率〔1〕。乳腺癌的早期诊断和治疗有助于较好地评估预后〔2〕。目前，随着医学技术的不断发展，医学影像学为临床早期诊断乳腺癌提供科学的先进技术〔3〕。超声是乳腺普查的重要方法，乳腺癌评估的金标准是病理检查，但具有创伤性和滞后性。乳腺占位性病变的诊断已经广泛应用常规超声。随着超声技术的不断发展，自动乳腺全容积成像系统和超声造影微血管成像等影像学技术已逐渐应用于乳腺癌的早期诊断。超声造影技术可以反映肿瘤内微血管灌注状态，使癌血管特征性突现。而造影后微血管成像功能的高分辨力高频探头技术有助于乳腺癌血管生成的研究。乳腺癌病灶内的血管情况和癌症分期具有相关性，针对乳腺癌患者进行术前血管成像能够反映肿瘤的血管生成、血流参数信息，有助于临床预后和治疗。自动乳腺全容积成像系统可以提供图像采集、图像数据分析处理和诊断报告，能够立体显示乳房的组织结构和病变的内部结构，有助于病灶的诊断和鉴别诊断。本研究采用乳腺超声自动容积成像联合超声造影微血管成像在乳腺病灶鉴别诊断及肿瘤TNM分期中的应用价值。

1 资料与方法

1.1一般资料 收集成都医学院第一附属医院于2016年1月至2018年1月收治的64例乳腺肿块患者。纳入标准：①经病理检查确诊；②符合世界卫生组织(WHO)乳腺肿瘤组织学分类标准；③单个病灶。排除标准：①没有进行放疗或化疗；②合并严重肝、肾、心、脑血管疾病、其他肿瘤疾病及免疫疾病；③多个病灶者。入院后均行超声自动容积成像和超声造影微血管成像检查。经病理结果证实，将患者分为乳腺癌组和良性肿块组，其中乳腺癌组34例，年龄60～78岁，平均(68.32±2.35)岁，病灶最大径0.8～5.5 mm，平均(2.0±0.3)mm，绝经20例，未绝经14例，病理分型：TNM 0期4例，Ⅰ期7例，Ⅱ期10例，Ⅲ期9例，Ⅳ期4例；良性肿块组30例，年龄60～79岁，平均(68.86±2.16)岁，病灶最大径0.7～5.5 mm，平均(2.1±0.4)mm，绝经16例,未绝经14例，均为纤维腺瘤。两组年龄、病灶、绝经情况、分期等基本资料差异无统计学意义(P>0.05)。本研究获得医院伦理委员会批准。

1.2护理方法 所有患者进行常规超声检查(包括二维、彩色多普勒、频谱多普勒超声)，判断病灶的二维声像图特征，获得至少2幅相互垂直的常规二维图像和某些特征性图像，且标记肿瘤位置，观察病灶内部回声、后方回声、形态、边界，测量大小、纵横比，了解血供情况等，重点记录病灶的基线最长径。自动乳腺全容积成像系统：探头型号14L5BV，频率5～14 MHz，患者仰卧将手臂置于头上，露出检查部位，在乳头附近放入足量发热耦合剂，采用多普勒超声按一定顺序进行全方位纵横和扇形切面扫查双侧乳房，观测病变部位、大小、回声和彩色多普勒血流状况。对图像进行存档，随后开启自动乳腺全容积超声成像系统，用探头对适当部位进行施压保证紧贴乳腺表面，使患者感到舒适，扫描双侧乳腺的前后位、正位、内侧位、外侧位、上位与下位。将图像序列上传至ABVS图像分析系统〔4〕。超声造影微血管成像：采用Philips iUU22超声检查仪，L9-3宽频线阵探头，Sono Vue造影剂，PIH造影条件，机械指数定为0.06～0.08，单点聚焦于最深处，给患者静脉弹丸式注射2.4 ml Sono Vue，然后启动计时器，观察并存储造影剂注射后3 min病灶动态灌注过程图像，采用QLAB分析软件，启动MVI程序，监测造影剂微泡在微血管中的显像轨迹。本研究获得的图像采用盲法审阅，由2名进行影像学检查工作10年的高年资医生进行阅片，如果意见不统一，则另由1名高年资医师参与阅片，3名医师各自阐明诊断依据，使最终诊断结果达成一致。病理判断：采用M-P病理分级标准，0期：TisN0M0；Ⅰ期：T1N0M0；Ⅱ期：T0N1M0、T1N1M0、T2N0M0、T2N1M0、T3N0M0；Ⅲ期：T0N2M0、T1N2M0、T2N2M0、T3N1-2M0、T4N0-2M0、任何TN3M0；Ⅳ期：任何T任何NM1。

1.3统计学处理 采用SPSS19.0软件进行χ2检验、t检验。计算不同方式诊断结局的诊断效能并绘制受试者工作特征(ROC)曲线，计算曲线下面积(AUC)及95%可信区间、最佳诊断界点时的敏感度及特异度，并采用Z检验比较不同诊断方式的AUC。不同评估手段与病理判断的一致性采用Kappa检验。

2 结 果

2.1超声造影微血管成像乳腺良恶性肿瘤血流检出率比较 乳腺癌组造影后周边血流、内部血流检出率明显高于良性肿块组(P<0.05)。见表1。乳腺癌组血管呈不均匀增强，粗细不匀，能见大量增粗扩张和迂曲行走的血管深入病灶内，构成紊乱的血管网、血管团。良性肿块组呈均匀性增强，粗细均一，呈树桩分支。见表2。

2.2超声自动容积成像诊断乳腺癌 乳腺癌组恶性病灶有15个ABVS边界模糊不清，有高回声环包绕肿块，能见到索状的中、低、高回声向外放射状延伸；良性病灶27个边界清楚的ABVS冠状切面，完整包膜，有低回声，与周围组织形成完整界面。

表1 两组血流检出率比较(n)

表2 两组MVI造影特点比较(n)

2.3超声自动容积成像与超声造影微血管成像诊断乳腺癌TNM分期与病理分期的符合率 34例乳腺癌组：TNM 0期4例，Ⅰ期7例，Ⅱ期10例，Ⅲ期9例，Ⅳ期4例。超声自动容积成像TNM临床分期TNM 0期、Ⅰ期、Ⅱ期、Ⅲ期、Ⅳ期与病理符合率分别是50.00%、42.86%、50.00%、77.78%、75.00%；超声造影微血管成像TNM临床分期TNM 0期、Ⅰ期、Ⅱ期、Ⅲ期、Ⅳ期与病理符合率分别是75.0%、85.70%、80.00%、88.89%、100.00%；超声自动容积成像与病理符合率是58.82%，超声造影微血管成像与病理符合率是85.29%，两者具有统计学意义(P<0.05)。

2.4超声造影微血管成像及全容积超声成像单独、联合应用评估的灵敏度、特异度比较 联合应用的灵敏度、特异度显著高于单独的超声造影微血管成像及全容积超声成像诊断(P<0.05)。以病理学疗效判断为金标准，联合诊断的Kappa最高，病理判断一致性最好。见表3。

表3 不同诊断方法诊断效能比较(%)

与联合应用比较：1)P<0.05

3 讨 论

乳腺疾病属于临床常见疾病，乳腺癌如果及早发现、及时进行治疗，5年生存率会达到90%以上，所以及早发现、诊断乳腺病灶有助于临床的有效治疗。超声诊断乳腺癌的方法主要包括二维灰阶成像、彩色多普勒成像、超声造影和三维超声成像等。三维超声可以对组织的各个断面进行重建，观察组织多角度、多方位结构，较二维超声提供更多的诊断信息。常规超声难以准确显示病态，尤其是边界模糊、形态对边的病灶，易与乳腺癌混淆〔5〕。新型超声造影和现代超声技术可以实时观察癌变过程中微血管生成的变化。而超声造影MVI技术能够强化血管轮廓，实时观察微循环灌注状态和微血管构筑变化。

肿瘤是血管依赖性病变〔6〕。有研究显示，良恶性肿瘤的微血管构筑比较有差异，在原发瘤与转移瘤也存在差异〔7〕。乳腺癌分泌血管内皮生长因子(VEGF)等诱导生成大量畸变血管，这些血管粗细不均，管径粗大，分布不均匀，构成血管网和血管团。而良性乳腺肿瘤的血管增生，血管走行自然、均一。参与构建肿瘤血管常有过量的内皮细胞和周细胞〔8〕，导致血管扭曲和扩张，造成血管结构混乱。本文结果显示造影后的紊乱血管网、不均匀增强在良恶性肿瘤间存在差异。有研究显示超声造影后显示的血管形态可以鉴别乳腺良恶性肿瘤〔9〕。

血管生成异常可以评价癌前病变恶变趋向，特异性差，与病理评估结果一致性尚可，仅含有少量微血管，而乳腺发生不同程度增生，继而发生退行性变化，表现为乳腺结构数量和形态改变，声像图较复杂，采用常规超声诊断，难以准确显示病变形态，因此导致评估的假阳性升高，一致性降低。超声自动容积成像可以自动扫描乳房部位，动态、全面存储连续的超声图像，通过同一乳腺的管状切面和多切面的成像模式显示不同增敏间图像的细微差异。超声自动容积成像可以提供乳腺解剖学全貌和结构特点，显示乳腺导管附近的小叶和周围组织，有研究显示冠状切面很少出现在良性病灶中，对于诊断乳腺癌有较高特异性〔10〕。

超声自动容积成像和超声造影微血管成像均是乳腺癌诊断的有效手段，评估的敏感性较高，但特异度和Kappa值均较低，因此，联合多种手段诊断，以提高乳腺癌的准确性很有必要。本研究将超声自动容积成像和超声造影微血管成像联合诊断，其中任何一个判断为阳性，即将该患者归为乳腺癌，结果发现，联合应用的灵敏度显著高于单独的超声自动容积成像和超声造影微血管成像诊断，且以病理学疗效判断为金标准，联合诊断的Kappa最高，判断一致性最好。这是因为自动容积成像和超声造影微血管成像判断乳腺癌，均有部分原因导致漏判，导致出现假阴性结果，而二者的联合应用，降低了漏判概率，从而提高了灵敏度。

总之，超声自动容积成像和超声造影微血管成像能准确客观地反映乳腺癌，提供乳腺癌血管生成水平和病灶的结构变化，对乳腺癌临床诊断具有一定的参考意义。超声自动容积成像和超声造影微血管成像均是乳腺癌诊断评估的有效手段，联合应用的灵敏度和病理结果的一致性最好。