老年严重充血性心力衰竭患者QRS波时限异常与左室收缩失同步化的相关性

马光耀

(兰州市中医医院心血管病科，甘肃 兰州 730050)

充血性心力衰竭(CHF)是一种因心脏收缩及舒张功能发生下降，导致心脏排血量不足而诱发全身组织代谢异常的病理状态性疾病，同时也是器质性心脏病发展的终末阶段〔1,2〕。CHF发病率逐渐增长，尤其以老年患者最为凸显，主要因老年患者常合并多种基础疾病，且随着年龄增长，心脏功能逐渐衰退，增加老年CHF发病风险，甚至危及老年患者生命健康〔3〕。目前，临床中多进行常规药物、终末期心脏移植手术及心脏再同步化治疗(CRT)，以改善心功能，其中CRT是一种微创手术，便于临床开展，因此该治疗方案在CHF治疗中具有较好的发展前景〔4,5〕。但目前临床中符合CRT治疗适应证〔QRS波时限≥130 ms、心功能Ⅲ～Ⅳ级及左室射血分数(LVEF)≤35%、左室舒张末期内径(LVEDD)≥55 mm〕患者治疗后，仍有20%～30%治疗效果不甚理想，随着临床研究不断深入发现，左室心肌同步与非同步是导致疗效甚微的一种主要因素〔6〕。严重CHF患者因心室重构扩大及传导系统的病变，致使心室内传导延迟，导致心脏左室间收缩协调性发生改变，又将其称为左室收缩失同步〔7〕。QRS波时限是体表心电图报告中的基础指标，QRS波时限异常出现在室内传导阻滞、束支传导阻滞及心室肥大等，可在一定程度上反映心室变化情况〔8〕。但目前临床中针对严重CHF患者QRS波时限异常与左室收缩失同步化的相关性研究较少。本研究分析QRS波时限异常与左室收缩失同步化的相关性。

1 资料与方法

1.1纳入对象 回顾性分析兰州市中医医院2016年1月至2019年10月收治的93例老年严重CHF患者临床资料，男58例，女35例；年龄60～85〔平均(69.68±8.54)〕岁；NYHA心功能分级：Ⅲ级51例，Ⅳ级42例；并发症：高血压41例，高脂血症15例，糖尿病18例。纳入标准：①符合《慢性心力衰竭中西医结合诊疗专家共识》〔9〕中相关诊断标准；②LVEF≤35%；③LVEDD≥60 mm；④临床资料完整者。排除标准：①急性心肌梗死及急性心衰者；②非窦性心率者；③伴有心脏瓣膜病者；④安装心脏起搏器者；⑤合并甲状腺功能亢进者。

1.2分组方法 将93例患者根据12导心电图QRS波时限异常测量结果情况进行分组，将QRS波<120 ms患者45例纳入A组，QRS波在120～160 ms患者28例纳入B组，QRS波>160 ms患者20例纳入C组。12导心电图检查：保持检查环境安静，患者取平卧位休息5 min，使用日本光电生产ECG-2340/2350型12导心电图机进行检查，心电图振幅10 mm/mV，走纸速度25 mm/s，选择12导联同步记录，记录QRS间期采用心电图在Ⅱ、Ⅴ1、Ⅴ6导联范围内选择QRS综合波测量。

1.3研究方法 设计一般情况调查表，仔细查阅患者病历资料，详细记录3组患者一般资料(性别、年龄、NYHA心功能分级及并发症)及常规超声心动图检测数据〔LVEF、LVEDD、左室收缩末期内径(LVESD)〕及心肌阶段心肌收缩达峰时间(Ts)的极差(Ts-max-min)指标。(1)心脏超声检查：采用美国GE Vivid彩色多普勒超声诊断仪，探头频率2.5 MHz，患者取左侧卧位，保持呼吸平静，分别于心尖四腔切面、左室长轴切面、心尖两腔切面测定LVEF、LVEDD及LVESD值。(2)多普勒组织成像：心脏超声连接心电图，切换成多普勒组织成像模式，分别记录心尖四腔切面、左室长轴切面、心尖两腔切面图像上3～5个或以上的心动周期，存储检出数据进行脱机分析，并测量相关心肌参数：①Ts：自QRS波群起始点，收缩期峰值速度，上述数值均测量3次，取其平均值；②计算患者各心肌阶段Ts-max-min=Tsmax-Tsmin以进行同步性评价，Ts-max-min>10 ms则判定为心肌不同步。

1.4统计学方法 采用SPSS23.0统计软件进行t及χ2检验、方差分析；Spearman相关性分析。

2 结 果

2.13组一般资料比较 3组一般资料比较，差异均无统计学意义(均P>0.05)。见表1。

2.23组QRS波与Ts-max-min比较 C组QRS、Ts-max-min均明显大于B组、A组，B组QRS、Ts-max-min明显大于A组，差异均有统计学意义(均P<0.05)。见表2。

表1 3组一般资料比较

表2 3组左心室QRS波时限及Ts-max-min比较

与C组比较：1)P<0.05；与B组比较：2)P<0.05

2.3老年严重CHF患者QRS波时限异常与左室收缩失同步化的相关性 以Ts-max-min>100 ms作为判定左室收缩失同步化标准，A组发生17例(37.78%)，B组16例(57.14%)，C组14例(70.00%)，3组左室收缩失同步化发生率比较，C组>B组>A组差异均有统计学意义(P<0.05)。老年严重CHF患者QRS波时限异常与左室收缩失同步化呈正相关(r=0.274，P=0.008)。

3 讨 论

正常人心脏是同步协调运用的状态，不仅包括心房与心室之间同步协调运动，左室与右室之间及左室内部各室壁均是同步协调的一个状态〔10〕。而CHF患者心肌存在一定纤维化，使左室后壁及侧壁长轴方向运动较为突出，继而表现为心肌收缩明显延长、舒张时间缩短的特点，出现左室收缩失同步化，而左室收缩失同步化会影响CRT的治疗，不利于心室功能的改善〔11～13〕。因此，临床早期有效评估左室收缩失同步化发生风险，在为CRT疗效评估提供依据中尤为关键。

心电图QRS波是一种简便而实用的临床指标，其能够代表心室肌的除极时间，平均为80 ms〔14〕。CHF发生时常出现一种束支传导阻滞，临床多表现为QRS增宽，会影响心室收缩起始及终末顺序，继而降低心肌收缩效率，降低心功能〔15〕。CHF发生过程中，心脏会在神经体液及机械等多种因素作用下，发生大小、形态变化，而这种变化即为心室重构的主要组成部分，而当心室发生失同步时，收缩期室壁向心性合力会被分解为不同方向的分力，会延长收缩期，缩短射血期，在一定程度上影响心脏压力的射血方向及上升速度，使心脏血液排出量降低，促进心室舒张末压的增加，诱发心肌间质胶原出现降解或断裂，使心肌细胞发生损伤脱落，促进心室重构，致使左心室扩大〔16，17〕。Ts-max-min是Tsmax与Tsmin差值，Ts-max-min越大，表明Ts离散程度越大。CHF患者心室结构多存在非同步运动，导致代表心肌电-机械收缩时间的Ts值出现离散，增加Ts-max-min值，而Ts-max-min值的增加，则表明非同步运动发生风险越大，故Ts-max-min是临床评价心室收缩失同步化的有效指标〔18〕。本研究结果表明QRS波时限异常越高，老年严重CHF患者心功能降低越严重，而心功能的降低，会导致心肌血流灌注受到一定程度的影响。当心肌长期供血不足时，心肌细胞为了满足机体所需，增加心肌收缩负荷量，导致心肌细胞发生重构，增加左室收缩失同步化。CHF患者QRS波时限变异性无论高低，均有一部分患者出现左室收缩失同步化，但QRS波时限异常越高，左室收缩失同步化发生率越高，因此临床中为提高CRT治疗反应率及疗效，在临床治疗过程中选择适应人群不仅仅参照QRS波时限变异性，还可与患者Ts-max-min值进行同步预测，以保证治疗效果达到最大化。