乳腺癌患者早期使用钼靶X线摄片联合磁共振诊断的临床价值

张翠景， 黄廷玮， 崔瑞芳

(1.山东省菏泽市立医院放射科, 山东 菏泽 274000 2.山东省鄄城县人民医院, 山东 鄄城 274000)

乳腺癌是一种仅次于肺癌的全球第二高发恶性肿瘤疾病，在我国城市女性恶性肿瘤中位居首位[1]。一项回顾性研究显示，乳腺癌患者预后与病理学类型、分级、病变大小等有关，1cm以下浸润性癌，10年生存率达95%，2～5cm浸润性癌10年生存率仅60%[2]。因此，早期诊断、早期干预是改善预后、降低病死率的关键环节。目前定位穿刺活检是临床诊断乳腺癌的“金标准”，但存在有创性，且操作繁琐，不适合大范围筛查[3]。钼靶X线摄片对微小钙化敏感，可发现临床尚无症状乳腺癌，是欧美国家筛查、诊断首选方法，但对致密性乳腺敏感度低，特殊部位或表现不典型乳腺癌易漏诊[4]；磁共振诊断能通过多种扫描序列、多层面评价乳腺病灶形态、扩散及血流灌注情况，是目前乳腺癌敏感度最高的一种检查手段，但其扫描时间长、特异性差，一定程度上限制临床应用[5,6]。钼靶X线摄片联合磁共振应用国外文献较多，但中国女性乳腺体积较欧美女性小，腺体较致密，存在差异，国内缺乏相关报道，基于此，本研究通过探究二者联合对中国女性乳腺癌的诊断价值及诊断效能相关影响因素，旨在为临床完善早期诊断方案提供参考。现报告如下。

1 资料与方法

1.1临床资料:选取2016年1月至2018年12月我院乳腺癌早期患者99例作为观察组，同期乳腺良性病变患者83例作为对照组。①观察组经病理诊断确诊；②TNM分期Ⅰ～Ⅱ期；③乳腺癌高危女性包括年龄>40岁，存在家族史，未生育或未哺乳，有激素替代治疗史等；斯知情研究签署同意书。排除标准：①入组前已接受手术、放化疗者；②无法实施病理诊断者；③合并内分泌系统性疾病者；④存在精神及认知功能障碍者。两组年龄、体质量指数、乳房体积、是否绝经、家族史、乳腺腺体类型等基础资料均衡可比(P>0.05)，见表1。

表1 一般资料

1.2方法:两组均行钼靶X线摄片、磁共振全乳检查。①钼靶X线摄片检查：采取美国GE公司全数字化乳腺钼靶X线摄片系统(Senographe2000D型)常规双侧乳腺内外斜位(MLO)、头尾位(CC)检查，必要时辅助切线位、局部放大相。②磁共振检查：采取美国GE公司磁共振系统(1.5T HD型)以8通道胸部评估容积成像(Vibrant)胸部阵列线圈，俯卧位，双侧乳房自然悬垂洞穴中，常规实施乳腺矢状位FSE T2WI脂肪抑制序列、轴位STIR扫描。参数设置：L/R-sag FSE T2-FatSat：TR/TE=4640/85，层厚5mm，FOV：20cm，层距1mm；OAX STIR：TR/TE=6000/48.2；TI：150ms，层厚5mm，FOV：32cm，层距1mm。以Vibrant技术实施双侧乳腺无间距动态增强扫描，参数设置：TE：2.9ms，TR:6.1ms，TI：13.0ms，层厚3mm，FOV：36cm。动态连续扫描8个时相，时间9min 24s。动态增强扫描时以肘正中静脉建通道，高压注射器团注显影剂0.1mmoL/kg，流速2.5mL/s，跟随15～20mL生理盐水，数据传至系统自带工作站处理。由两名以上资深专科影像学医师参与阅片，钼靶X线摄片辅助诊断系统(CAD)诊断，重点观察病灶数量、位置、形态、大小、边缘、钙化征等。

1.3观察指标:①病理结果及钼靶X线摄片、磁共振影像学特征。②钼靶X线摄片、磁共振乳腺影像报告数据系统(BI-RADS)分类对病灶的诊断与病理对照。BI-RADS分类：0类：数据不全，需召回重检；1类：阴性，无异常；2类：良性；3类：良性可能大，随访观察；4类：可疑恶性，需活检；5类：高度怀疑恶性。③不同病理参数下钼靶X线摄片、磁共振联合与单独诊断敏感性。④单因素以及多因素分析影响乳腺癌诊断敏感性的因素。

2 结 果

2.1病理结果及影像学特征:182例患者，经病理诊断检出病灶190个，包括双侧病变5例，单侧乳腺两个病灶3例。良性病灶(图1)91个，恶性病灶(图2)99个，包括乳腺癌病灶96个，恶性叶状肿瘤3个。乳腺癌钼靶X线摄片表现见表2，观察组、对照组磁共振参数值SImax、PH对比，差异无统计学意义(P>0.05)；观察组磁共振参数值Slope、SlopeR高于对照组(P<0.05)，见表3。

表2 乳腺癌钼靶X线摄片表现(n=99)

表3 乳腺良恶性病变磁共振参数值

图1 单侧乳腺多发良性病变

图2 单侧乳腺癌病变

2.2钼靶X线摄片、磁共振对190个病灶的诊断与病理对照将BI-RADS分类1～3类定义为良性，4～5类定义为恶性，钼靶X线摄片、磁共振单独及联合诊断BI-RADS分类1～5类中恶性占比，见表4～6。钼靶X线摄片、磁共振同时诊断异常即为异常，诊断结果见表7。

表4 钼靶X线诊断与病理对照

表5 磁共振诊断与病理对照

表6 钼靶X线联合磁共振诊断与病理对照

表7 影像学诊断与病理

2.3X线、磁共振、联合诊断诊断效能:联合诊断敏感度、特异度、准确度高于X线、磁共振单独诊断，误诊率、漏诊率低于X线、磁共振单独诊断(P<0.05)，见表8。

表8 X线磁共振联合诊断诊断效能

2.4不同病理参数下诊断敏感性:钼靶X线摄片联合磁共振检查病灶最大径、不同乳腺腺体类型钼靶X线摄片恶性检出率、不同病灶分布形态钼靶X线摄片恶性检出率对比，差异有统计学意义(P<0.05)，见表9。

2.5单因素以及多因素分析影响乳腺癌诊断敏感性的因素:将乳腺癌诊断敏感性作为因变量，一般资料、病理参数等作为自变量，(赋值：病灶最大径<1.71cm为1，≥1.71cm为2；乳腺腺体类型1型=1、2型=2、3型=3、4型=4；绝经=1，未绝经=0；病灶分布内上象限=1、外上象限=2、内下象限=3、外下象限=4)纳入单因素回归分析，结果显示，病灶最大径、乳腺腺体类型、是否绝经、病灶分布是影响乳腺癌诊断敏感性的主要因素，进一步经Logistic回归性分析，结果显示，病灶最大径<1.71cm是影响乳腺癌诊断敏感性的独立危险因素(P<0.05)，见表10。

表9 不同病理参数下诊断敏感性

表10 Logistic回归性分析影响乳腺癌诊断敏感性的因素

3 讨 论

近年受生活环境及饮食结构改变等多种因素影响，乳腺癌患病率有显著升高及年轻化趋势，临床早期诊断是有效实施根治术并保存乳房外形、功能的重要环节[7]。但乳腺癌发病隐匿，目前尚缺乏早期筛查、评价预警机制。

钼靶X线是临床乳腺癌筛查、诊断首选手段，其对微钙化敏感性好，但多数研究观点已证实，其敏感性随腺体密度升高而降低[8,9]。本研究结论与上述一致，乳腺腺体分类1型中钼靶X线恶性病灶检出率达100%，但4型中仅43.48%。此外，有研究显示，即便脂肪型腺体中钼靶X线诊断乳腺癌漏诊率仍达10%，10例1型乳腺癌，钼靶X线漏诊1例直径0.6cm浸润性导管癌，触诊阳性，回顾钼靶X线图像基本全部为脂肪背景下可见一等密度不规则结节[10]。本研究经多因素分析发现，病灶最大径是影响乳腺癌诊断敏感性的独立危险因素(P<0.05)。同时病灶直径是临床决定治疗方案、评估预后的关键指标，触诊判断病灶范围最具直接性，但受乳腺皮肤较厚、肥胖等影响，触诊判定病灶范围准确度低，易高估病变。钼靶X线能提高病灶范围测量准确性，大多数研究认为，钼靶X线易低估病灶范围[11]。但学者万江花等[12]对乳腺外科收治63例原发乳腺癌女性进行回顾分析，钼靶X线测量病灶直径与病理直径接近1:1。本研究中钼靶X线诊断乳腺病灶平均直径为3.49cm，后经病理证实，其测量范围倾向于高估病变大小。一项多因素研究显示，钼靶X线测量病灶准确性受病变大小、病理类型、腺体密度、边缘是否有毛刺等多因素影响[13]。本研究结果中腺体密度并非影响乳腺癌诊断敏感性独立危险因素，可能与病例数较少有关，后期需进一步证实，其高估病变范围主要因测量时将毛刺尖端作为测量起点。基于上述研究，在乳腺癌高危群体中钼靶X线诊断需同时辅助临床触诊及其他手段检查。

磁共振检查耗时久、费用高，但其具有多序列、多参数、多方位成像优势，可提高乳腺病灶诊断敏感性，是钼靶X线筛查、诊断乳腺癌的主要补充影像学技术。但目前各报道有关磁共振定义乳腺癌、测量大小结果与病理一致性标准不同。本研究磁共振测量乳腺病灶平均直径2.35cm，与病理略有差异。磁共振高估病变范围主要与病灶附近良性增生性疾病，如腺病或纤维囊性增生导致的显著强化关系密切。有学者对83例可疑恶性乳腺病变女性研究显示，在磁共振高估病变中，65%于乳腺主灶组织内发现原位癌、卫星灶或脉管侵犯，9%合并导管上皮非典型增生，13%存在乳腺增生性疾病，另外13%其他良性疾病，其认为磁共振高估病灶范围对临床早期治疗利大于弊[14]。本研究在诊断中还发现，磁共振可弥补钼靶X线检查受乳腺腺体类型、病灶分布的影响，提高诊断检出率。磁共振检查的病理生理学基础是乳腺癌组织内含有大量动静脉短路及丰富的供血微小动脉，磁共振增强扫描中通过快速注入造影剂，乳腺癌强化时间-信号强度曲线表现典型“速升速降”，但既往磁共振受图像信噪比低、扫描时间长等限制，难以获取清晰的乳腺层次结构、准确的时间-信号强度曲线，无法准确鉴别病灶性质。本研究根据BI-RADS分类诊断乳腺癌的敏感度、特异度、准确度分别是75.76%、79.12%、77.37%，且乳腺恶性病变磁共振参数Slope、SlopeR值高于良性病变(P<0.05)，说明磁共振可为临床鉴别良恶性提供客观依据。

为进一步提高乳腺癌早期检出率，本研究联合钼靶X线摄片、磁共振，结果显示，联合诊断敏感度为88.89%，高于二者单独诊断(P<0.05)。钼靶X线检查所采用体位是站立位，对乳腺进行MLO位、CC位两次压迫才可获取完整影像，受病灶分布象限、医师操作影像可能存在漏诊情况；磁共振检查中乳腺自然悬垂线圈内可有效获取乳腺完整影像，二者联合可弥补敏感性低或特异性差等不足，提高诊断敏感性。本研究二者联合检查乳腺病灶平均直径为1.71cm，与病理仍有差异，分析主要是因病理检查是医师直视下测量大体标本，目测状态无法看到病变边缘毛刺，且标本固定后体积会不同程度缩小，影响病理检查可靠性。

综上可知，乳腺癌早期患者可能存在多个病灶，其在钼靶X线摄片、磁共振中具有不同典型形态特征，二者联合能优势互补，提高诊断敏感性，更利于发现早期微小病灶，为临床治疗提供客观依据。