血糖水平与开胸手术及心肺转流术患儿术后并发症的相关性分析

刘 超， 刘 锴， 罗 纲， 黄维勤

(湖北省武汉市亚洲心脏病医院麻醉科, 湖北 武汉 430000)

先天性心脏病是婴幼儿临床常见的一种先天性畸形，该病是由于胚胎发育过程中因心血管受遗传因素、环境因素等方面引起的障碍，进而出现心脏和血管形态、结构、功能及代谢异常[1]。高血糖是围手术期患儿的一种常见情况，多见于先天性心脏病患儿行心脏直视手术和心肺转流术(cardiopulmonary bypass，CPB)围手术期[2]。研究指出，围手术期高血糖水平是影响成人心脏手术近远期预后的一项高危因素，而通过胰岛素严格控制患者血糖水平可有效提升术后预后状况[3]。但对先天性心脏病患儿而言，围手术期高血糖水平与术后并发症、预后状况是否存在相关性，目前并无相关定论。同时，因儿童糖代谢特点的特殊性，机体对低血糖的耐受能力较成人明显下降，严格血糖控制是否适用于心脏手术的患儿，目前并无统一看法。为此，本文通过回顾性研究，收集本院100例行开胸手术和CPB的先天性心脏病患儿临床资料，分析血糖水平与患儿术后发生并发症是否存在相关性。

1 资料与方法

1.1一般资料:采用回顾性研究，收集2016年5月至2018年5月本院100例均行开胸手术和CPB的先天性心脏病患儿临床资料，术前均无糖尿病的情况；男53例，女47例；年龄1～7岁，平均(4.04±1.23)岁。

1.2方法:入室后，行麻醉诱导：给予舒芬太尼(宜昌人福药业有限责任公司，国药准字H20054171)1g/kg、顺式阿曲库铵(江苏恒瑞医药股份有限公司，国药准字H20183042)0.15mg/kg和咪达唑仑(江苏恩华药业股份有限公司，国药准字H20031037)0.1mg/kg，均行静脉滴注。采用气管插管行机械通气，潮气量8～10mL/kg，呼吸频率20～25次/min，术中维持呼气末二氧化碳分压为30～40mmHg；麻醉维持：顺式阿曲库铵0.1mg·kg-1·h-1、舒芬太尼2～4g·kg-1·h-1，间断吸入1.0最低肺泡有效浓度的七氟醚，均于术中持续静脉泵注。术中采用统一CPB方案，使用血管活性药物以维持血流动力学稳定。术中和术后入住重症监护室(Intensive Care Unit，ICU)行液体治疗期间均未采用含糖液体以免影响血糖水平的检测。

1.3观察指标:按照术后是否出现并发症进行分组，分为并发症组与无并发症组。收集两组患儿性别、年龄、术前体重、美国麻醉医师协会(American Society of Anesthesiologists，ASA)分级、术前合并症(心功能不全、肺炎、遗传性疾病等)、手术资料(CPB时间、主动脉阻断时间、手术时间、术中输血量、住院天数)、围手术期(CPB前、CPB开始时、CPB结束时、CPB后20 min、入住ICU时、入住ICU后24h)血糖水平。手术风险程度采用先天性心脏病手术风险矫正评分[4](Risk Adjustment for Congenital Heart Surgery，RACHS-1)进行评分。

2 结 果

2.1患儿术后并发症的发生情况:38例患儿住院期间出现并发症，发生率为38.00%，包括术后感染14例(14.00%)，休克1例(1.00%)，胸腔积液2例(2.00%)，心包积液2例(2.00%)，肾衰竭1例(1.00%)，心力衰竭11例(11.00%)，心律失常7例(7.00%)；其中，因心血管系统衰竭而死亡4例(4.00%)。术后机械通气时间超过24h为25例(25.00%)，ICU入住时间超过3d为31例(31.00%)。

2.2两组患儿临床基线资料的比较:两组患儿性别、ASA分级及术前合并症的比较，均无明显差异(P>0.05)；相比无并发症组，并发症组年龄较小，体重较轻，CPB时间、主动脉阻断时间、手术时间和住院天数均显著增加，术中输血量明显增多，RACHS-1评分显著提高(P<0.05),见表1。

表1 两组患儿临床基线资料的比较

2.3两组患儿围手术期血糖水平的比较:两组患儿CPB开始时、CPB结束时及CPB后20min均明显高于术前(P<0.05)，其中CPB后20min达到峰值；入住ICU后血糖水平有所降低，但入住ICU时、入住ICU后24h的平均血糖值仍明显高于术前(P<0.05)；两组患儿围手术期血糖水平的组间比较，均无明显差异(P>0.05),见表2。

表2 两组患儿围手术期血糖水平的比较

注：与本组术前比较，*P<0.05

2.4术后并发症影响因素的多因素分析:将表1中具有统计学意义的指标作为自变量的入选标准，不具有统计学意义的指标为剔除标准，以术后是否发生并发症为因变量纳入Logistic回归分析中，采用二分类Logistic回归分析进行多因素分析。结果显示，手术时间、住院天数及RACHS-1评分均是患儿术后并发症发生的影响因素(P<0.05),见表3、4。

表3 各变量的赋值情况

表4 术后并发症影响因素的多因素Logistic回归分析

3 讨 论

本研究发现，心脏直视手术患儿CPB开始时、CPB结束时及CPB后20min均明显高于术前，其中CPB后20min达到峰值；入住ICU后血糖水平有所降低，但入住ICU时、入住ICU后24h的平均血糖值仍明显高于术前，与既往研究报道相符[5]。分析其原因，可能在于一方面因心脏直视手术创伤导致机体应激反应的发生，外周组织对胰岛素利用异常，且胰高血糖素分泌增多，导致血液水平增高；另一方面，因建立CPB，如低体温和肝素化等操作可促使患儿围手术期血糖水平的增高[6]。

既往多项研究指出，在成人心脏手术中，围手术期高血糖的现象可在一定程度上影响患者手术效果及预后状况，通过围手术期严格血糖控制可改善机体炎症反应，缓解心肌缺血-再灌注损伤，起到保护机体重要脏器如脑、心脏和肾脏等的作用，最终有助于减少术后死亡，提高预后效果[7,8]。但有研究表明，对先天性心脏病患儿行心脏手术治疗时，围手术期严格血糖控制并不会起到减少术后并发症(如术后感染和肾衰竭等)发生的作用[9]。另有研究发现，严格血糖控制对减少患儿炎症反应和降低死亡率的作用并不明显，相反的是，严格血糖控制可导致患儿低血糖发生率明显升高，而低血糖的发生对患儿存在较大的危害性，因此最终被迫停止严格血糖控制[10]。本研究中，两组患儿围手术期血糖水平的组间比较，均无明显差异，提示心脏直视手术患儿术后并发症的发生可能与围手术期高血糖水平并无密切相关性。并且，结合上述研究提出的行CPB下的心脏直视手术患儿围手术期严格血糖控制可导致低血糖发生率增高，加重患儿术后损伤程度，因此严格血糖控制这一方法可能不宜用于此类患儿。

本研究发现，相比无并发症组，并发症组年龄较小，体重较轻，CPB时间、主动脉阻断时间、手术时间和住院天数均显著增加，术中输血量明显增多，RACHS-1评分显著提高。此外，本研究进一步经多因素Logistic回归分析显示，手术时间、住院天数及RACHS-1评分均是术后并发症发生的影响因素。RACHS-1评分系统是目前国内外常用于评估先天性心脏病患儿手术风险程度的评价工具，该评分系统主要对患儿年龄和手术方式进行评分，评分越高，说明患儿术后发生并发症的风险性越高，因此可用于临床评估患儿术前和术后状况。已有研究指出，RACHS-1评分系统是影响先天性心脏病患儿术后并发症(如术后感染等)和预后状况的相关因素[11]。而手术时间的延长、住院天数的增加，可能会导致患儿损伤加重，损伤机体重要脏器功能，出现院内感染的发生率升高，因而导致患儿术后并发症发生率增加。

综上所述，开胸手术和CPB患儿术后血糖水平有所升高，但其术后并发症的发生可能并无密切关系；患儿术后并发症的发生可能与手术时间、住院天数、RACHS-1评分情况密切相关。有关围手术期严格血糖控制是否适用于心脏手术的患儿仍需今后开展大规模、多中心的前瞻性研究以进一步分析。