护士纠正水、电解质、酸碱平衡紊乱药以及血容量扩张药、营养药物处方权内容的研究

贾小越，韩世范，朱瑞芳，曹 妍，孟伊霏，许竹雅，王亚萍

（1.山西医科大学，山西030001；2.山西医科大学第一医院；3.山西医学期刊社）

长期以来，处方权一直属于医生的权利。过去20年中，护士处方权研究在国际上取得了一定的进展。截至2019 年，已经有40 个国家与地区授予护士处方权。目前，我国（大陆地区）的护士尚无开处方的权利。随着社会的发展，我国老龄化日益严重，慢性病患病人数越来越多，慢性病成为威胁我国居民健康的主要因素[1]。2018 年，我国医院门诊诊疗约为35.7 亿例次，入院例数约2 亿例次，执业医师约301 万人，每千人执业医师2.16 人[2]。人口老龄化、慢性病患病人数增加、医疗负担加重、医生短缺对我国医疗卫生系统提出了挑战。2015 年，美国医生数约为82 万人，每千人医生数2.58 人[3]，而美国早在1969 年就赋予了护士处方权[4]。大量研究表明，授予护士处方权可促进护理的连续性、提高病人满意度、改善慢性病的管理[5]、提供和医生相当或更好的服务[6]。在健康中国战略下，基于各种健康需求，我国护士拥有处方权是大势所趋。而其中的关键是护士处方内容的确定。因此，课题组针对各类护士可以开具的药物进行研究，目前已经对心血管系统药物、呼吸系统药物、内分泌系统药物、代谢病药物和抗微生物药物进行了研究。关于纠正水、电解质、酸碱平衡紊乱药以及血容量扩张药、营养药物，各国的处方集都有明确的规定，如澳大利亚执业护士可以开具氯化钠、葡萄糖、碳酸钙、葡萄糖酸钙、硫酸镁、羟乙基淀粉注射液及肠内营养剂等药物。本研究对普外科护士可以开具的纠正水、电解质、酸碱平衡紊乱药以及血容量扩张药、营养药物进行研究，以期为未来护士处方权政策的制定以及实施提供一定的参考。

1 研究方法

1.1 成立研究小组 研究小组由10 名成员组成，包括临床医学教授1 名，护理博士2 名，护理硕士研究生7 名。小组的主要任务是查阅文献，拟定访谈问题及专家函询问卷，选择函询专家，汇总及分析专家函询的意见及结果。

1.2 德尔菲法的实施

1.2.1 专家遴选 根据研究目的及德尔菲法原则，选取来自北京、天津、福建、湖北、内蒙古、山西6 个省或直辖市共10 所医院的30 名专家，其中普外科医疗专家15 人，护理专家15 人。所有专家均同意授予护士处方权。所选专家均满足以下条件：①本科及以上学历；②在普外科相关领域有10 年及以上工作经验；③具有副高级及以上专业职称（或临床经验相当于副高级及以上职称的中级职称）；④具有严谨求实的态度并自愿参与。前3 项满足2 项即可。

1.2.2 专家函询表的设计 检索外文数据库及国外护理相关的官方网站，查阅到英国、美国（俄亥俄州）、澳大利亚、新西兰、南非的护士处方药物一览表，找出该系统药物并翻译，为了提高参考价值，整理出两个及两个以上国家或地区护士可以开具的该系统药，详见表1。由于不同国家及地区的护理教育、实践范围、医疗环境不同，不能完全参考国外护士处方清单，需结合我国的实际情况。为了保证药物的全面性，本研究罗列了文献调研与上海科学技术出版社出版的第5 版《临床药物手册》结合的药物，包括纠正水、电解质、酸碱平衡紊乱药以及营养药、血容量扩张药三大类，并将两个及两个以上国家或地区的护士可以开具的该类药物用“*”标记，使专家了解国外护士可开的该系统药物以重点函询。经多次小组讨论后，初步拟定专家函询问卷。遴选普外科4 名医疗专家及4 名护理专家对初步专家函询问卷进行半结构访谈，根据访谈结果对问卷进行修改，制定了第1 轮专家函询问卷。问卷分为四部分：第一部分，致专家信；第二部分，国内外护士可开具的纠正水、电解质、酸碱平衡紊乱药以及血容量扩张药、营养药物处方的背景介绍；第三部分，护士纠正水、电解质、酸碱平衡紊乱药以及血容量扩张药、营养药物处方权的内容和形式专家函询表；第四部分，专家基本情况调查表。问卷包含封闭式和开放式两种形式问题，开放式问题为：您建议增加的药物及其处方形式有哪些。第1 轮问卷包括3 个类别共68 种药物，有独立处方、协议处方、延长处方、调整处方4 种形式，其中营养药包括肠内营养剂、特殊用途类肠内营养剂、肠外营养剂3 类。

表1 两个及两个以上国家或地区护士可开具的纠正水、电解质、酸碱平衡紊乱药以及血容量扩张药、营养药物

1.2.3 专家函询过程 2019 年8 月，采用纸质和电子邮件形式对30 名专家进行第1 轮函询。2 周后收回，根据专家函询结果及意见，小组对条目进行了分析及修改，形成第2 轮函询问卷。两轮函询后专家结果趋于一致，最后确定普外科护士可以开具的药物。

1.3 统计学方法 采用SPSS 22.0 统计软件及Microsoft Excel 分析数据，计数资料采用频数、百分比等表示。

2 结果

2.1 专家一般情况 本研究共有14 名护理专家、12名医疗专家全程参与两轮函询，专家年龄35～59 岁，全部具有本科及以上学历，具体见表2。

表2 专家一般情况（n=26） 单位：人

2.2 专家积极性 专家积极系数反映专家对本研究问题的关心程度，以问卷回收率表示。本研究第1 轮发放问卷30 份，其中护理专家15 份，医疗专家15 份。回收有效问卷26 份，有效回收率86.67%。第2 轮发放问卷26 份，其中护理专家14 份，医疗专家12 份，全部收回且有效，有效回收率为100.00%。

2.3 专家权威程度 专家权威系数（Cr）表示专家函询的可信度，一般由判断依据（Ca）与熟悉程度（Cs）决定[7]。本研究第1 轮专家函询Ca 为0.92，Cs 为0.78，Cr为0.85。第2 轮专家 函询Ca 为0.93，Cs 为0.79，Cr 为0.86，两轮函询的Cr 均大于0.7，常规认为专家的Cr＞0.7 是可接受的信度[8]。

2.4 函询结果 两轮函询后专家意见趋于一致，结合专家意见及小组协调后，对数据进行分析整理，确定普外科护士可以开具该系统药有25 种。详见表3。

表3 护士纠正水、电解质、酸碱平衡紊乱药以及血容量扩张药营养药物处方权内容及处方形式 单位：人

3 讨论

英国护士具有最广泛的处方权，独立处方护士可以根据其能力范围从英国处方集（British National Formulary，BNF）中开具大部分药物（除一些管制药）[9-10]。BNF 将药物按系统疾病划分，具有相应资格的护士可为低血容量及钙、镁、磷酸盐、钾失衡的病人开具右旋糖酐、口服补盐夜、明胶、人血白蛋白、羟乙基淀粉、林格氏溶液、碳酸氢钠、复方乳酸钠、复方氯化钠、葡萄糖+氯化钾、氯化钠+氯化钾、葡萄糖+氯化钠+氯化钾、葡萄糖+氯化钠、葡萄糖、氯化钠、钙盐、氯化钙、碳酸钙、乳酸钙、葡萄糖酸钙、天冬氨酸镁、硫酸镁、氢氧化铝、醋酸钙、镧、司维拉姆、聚苯乙烯磺酸钙、聚磺苯乙烯、氯化钾等纠正水、电解质、酸碱平衡紊乱药及血容量扩张药。处方护士可以开长链脂肪乳注射液/克林诺、脂肪乳注射液、卡文、ω-3鱼脂肪乳注射液等多种营养药。

经过两轮函询，专家建议符合处方权申请资格并经过培训、考核后的普外科护士可以开具纠正水、电解质、酸碱平衡紊乱药10 种，营养药15 种，不建议开具血容量扩张药。与英国处方护士可开具的该系统药物相比，专家建议我国普外科护士开具的药物范围较小，本研究结果删除了血容量扩张药。其次，BNF 中一些对处方开具者诊断水平、药理知识要求高的药物种类比本研究结果多，如天冬氨酸镁、司维拉姆、聚苯乙烯磺酸钙等。与国家的政策、护士的教育、实践、医疗环境等有关。

英国为了改善病人的护理，使病人更快捷地获得医疗资源，更好地利用卫生专业人员的技能，政府不断扩展非医疗处方开具者的权益，2002 年英国引入护士独立处方,2003 年引入护士补充处方，2012 年对护士处方权范围进一步拓展[11-12]。国家政策的颁布为护士处方权的发展指明了方向。此外，随着英国国家健康服务（National Health Service,NHS）的发展，越来越多的服务集中在社区，护士在社区服务中发挥了很大的作用[13]，这也使得护士的权利范围得以扩大。在护士教育和实践方面，英国本科教育已纳入药理学课程[14]。护士和助产士理事会（Nursing and Midwifery Council，NMC）要求申请处方权的护士要有学士学位[15]和至少3 年的临床经验，并且在他们打算执业的领域至少有1年的工作经验[9]。英国护士处方权历经了近28 年的曲折发展，其经验已相对成熟。在日益增长的卫生保健服务需求下，英国给予了护士广泛的处方权。我国目前还没有护士处方权的相关法律，护士学历层次参差不齐，不同地区、不同护理人群之间存在一定的差异。在教育方面，护理专业虽然设有药理学课程，但其内容重点强调药物的药理作用及机制，关于合理使用药物、药物配伍禁忌等却较少涉及，并且缺乏关于各系统药物的理论知识和开处方的实践经验。目前，我国还处于护士处方权研究的起始阶段，对于护士可开具药物的研究还需保持谨慎、科学的态度。

4 小结

通过两轮专家函询，本研究初步确定了普外科护士可以开具的纠正水、电解质、酸碱平衡紊乱药以及血容量扩张药、营养药物有25 种，专家建议符合处方权申请资格并经过培训、考核后的普外科护士可以开具部分纠正水、电解质、酸碱平衡紊乱药和营养药，不建议开具血容量扩张药。本研究函询结果可靠，可为以后护士处方权的实施提供一定参考依据。