体验式入住评估在医养结合型养老机构的应用

童立纺，谢 燕，喻秀丽

（重庆医科大学附属第一医院青杠老年护养中心，重庆400016）

我国人口老龄化已进入快速发展阶段，严峻的老龄化趋势使得老年人成为社会生活中人们关注的重点[1]。近年来，国家出台了一系列促进养老服务业发展的政策、法规。2015 年11 月18 日，国务院办公厅发布了《关于推进医疗卫生与养老服务相结合的指导意见》[2]。养老机构争相探索和实践医养结合养老模式。养老机构作为我国长期照护机构的主体，建立完善的评估体系是实现长期照护服务体系完善的必然要求。我国众多的养老机构中，老人入住时没有统一的评估标准和依据，缺乏专业的评估机制[3]。本研究依托重庆医科大学附属第一医院老年医学临床重点专科和青杠老年护养中心基地优势，研制养老机构入住评估指标体系[4]，并在实践应用中突破传统问答式、问卷书写式的评估方式；以Orem 自护理论为基础，探索体验式评估方案，老人及家属接受度高，效果满意，现报告如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象 便利抽取2018 年2 月—5 月入住重庆医科大学附属第一医院青杠老年护养中心护养区的78 名老人作为研究对象，其中男32 人，女46 人；年龄67～90（82.3±4.2）岁。纳入标准：①年龄≥60 岁；②预约入住时，家属口述老人生活能够自理；③老人既往无认知障碍和精神疾病病史；④老人及代理人（按《养老服务合同》规定：老人的代理人可以为老人子女、直系亲属或老人指定的具有完全民事行为能力的其他人员、单位）对本研究知情同意。以老人入住日期为配伍因素，采用区组随机分组法，将同一周入住的休养老人作为一个区组，使用随机数字表法将78 名老人随机分为观察组（n=39）和对照组(n=39)。2 周试住期间，对照组中3 名老人因突发病情变化转诊到综合医院治疗，未完成试住期评估；观察组中2 名老人因子女意见不统一，入住1 周内，代理人为其办理出区手续。

1.2 评估工具 课题组于2015 年研制养老机构老人入住评估指标体系，包括老人基本信息、身体状况、心理因素、生活习惯、家庭支持系统、照护需求共计62 个条目。该指标体系已经在研究基地应用两年，具有良好的信效度[4]。本研究中观察组和对照组老人均使用此套指标体系进行评估。

1.3 评估方法

1.3.1 评估团队的建立 依托老年护养中心医养结合的优势，评估团队由老年科总住院医师2 名、护士3名、在读博士1 名、养老护理员5 名、社工师3 名、心理咨询师1 名、营养师1 名、康复治疗师2 名、评估小组档案管理员2 名组成。评估团队成员均具有本科及以上学历，从事养老机构工作5 年以上。

1.3.2 常规入住评估方案 对照组采用常规入住评估方案，评估期为1 d，即在老人入住当天，评估团队工作人员在评估办公室按照传统问卷式自主填写与提问式工作人员填写相结合的方法对老人进行评估，评估结束后，由接待中心工作人员与老人和家属沟通，完成试住期合同签订和入住预交金缴纳。最后，接待人员护送老人到单独设置的试住区入住，试住期为2 周。试住区房间配置居家式实木床、椅和衣柜等家具，并为老人提供护养中心统一消毒更换的床上用品，老人日常生活用品自备。试住期间按试住合同约定的服务套餐项目为老人提供服务，主要内容包括房间每日保洁服务，餐厅定时配送营养餐，养老护理员定时巡查问候，每周1 次医护联合大查房，按需监测生命体征、血糖等指标，社工部个案访谈及社团活动指导等。试住期结束后，由接待中心首次接待老人的工作人员再次与老人及家属沟通，了解试住期间的满意度并虚心征求意见。有意向继续入住的老人，签订正式入住合同，然后由接待中心工作人员护送老人到正式入住区休养。

1.3.3 体验式入住评估方案 观察组老人入住当天直接进入体验评估小屋，开始试住期体验，评估期为2周的试住期。课题小组查阅文献并与评估团队反复讨论修订，制定了体验式入住评估方案。

1.3.3.1 体验评估小屋的设置 体验评估小屋选择在已经运行的休养老人入住区，便于新入住老人体验融入集体生活。区域配置包括标准护士工作站、治疗室、洗衣房。体验评估小屋配置两张可拼凑式单人床，可分可合，方便有分床需求的老年夫妻入住。为老人提供护养中心统一消毒更换的床上用品；卫生间配置老人专用坐浴椅。老人日常生活用品自备，鼓励老人自带家里使用习惯的坐椅。

1.3.3.2 体验式入住评估流程 入住前由接待中心了解老人基本身份信息，与老人及代理人沟通评估流程、评估形式、费用和注意事项。入住当天老人或家属签订体验入住合同，缴纳费用。区域工作人员带领老人到体验评估小屋入住。待老人在房间安顿好后，医生、护士及康复治疗师查看老人身体状况，查阅入住体检报告，评估老人的慢性疾病情况及医疗、护理、康复治疗需求。老人午休后，养老护理员带领老人熟悉区域环境，指导老人使用相关设施设备，如到就餐区吃饭、外出行走、如厕、个人清洁卫生、穿着搭配和修饰。这些项目由护理员在试住期持续动态观察并记录，评估老人生活自理能力。入住第2 天～第4 天，由专业社工师及心理咨询师一起开展个案访谈，了解老人家庭关系、经济状况、代理人情况、评估老人有无心理情绪问题；社工师向老人介绍中心活动开展情况，鼓励老人参加感兴趣的活动，并观察老人在活动过程中的参与度和身心状态。入住第5 天、第6 天，营养师采集老人入住后的餐饮信息，当面与老人沟通老人饮食习惯，听取老人建议；根据入住体检相关项目及现场体格检查评估老人营养状态。入住第7 天，评估团队召开第1 次小组会议，由专业社工师主持，评估团队成员对老人入住1 周来的评估信息进行汇报、讨论、分析；完成老人体验入住首次评估报告；根据初评结果，制定第2 周照护计划并持续实施。老人入住第14 天，评估团队召开第2 次小组会议，并邀请老人及代理人参加，向其反馈评估报告结果，与老人及代理人讨论入住区域的选择及照护计划的实施方案。老人体验评估结束，签订正式入住合同后进入正式入住区，开始幸福的生活。

1.3.3.3 体验式入住评估项目 以养老机构老人入住评估指标体系中的62 个条目为框架进行评估。其中老人的生活自理能力、认知能力、营养状态、功能衰退及养老需求评估为项目中的重要内容[4]。

1.4 统计学方法 采用SPSS 21.0 统计软件进行χ2检验，P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

观察组退出2 人，对照组退出3 人。最终73 人完成本研究，观察组37 人，对照组36 人。2 周试住期结束后，两组老人满意度测评、继续入住意向、不良事件发生情况比较见表1。

表1 两组老人入住评估效果比较 单位：人（%）

2 周试住期内，两组中共有8 人发生不良事件，其中观察组发生跌倒1 人，未造成不良后果；对照组发生跌倒4 人，刀割伤1 人，烫伤1 人，鱼刺卡喉1 人。其中对照组1 人跌倒后右侧手掌皮肤擦伤，创面局部经换药处理后，完全愈合；另3 人跌倒未造成不良后果。刀割伤、烫伤、鱼刺卡喉的老人经过医护人员积极处置,老人康复。

3 讨论

3.1 自护理论基础 Orem 自护理论是指个体为维持生命健康和幸福所采取的一系列具有一定形式的、连续的、动态的、有意识的自我照顾行为和实践，包括自我护理结构、自理缺陷结构、护理系统结构3 部分[5]。在临床应用中,表现为完全补偿系统、部分补偿系统、支持和教育系统。本研究以Orem 自护理论为基础，在老人体验入住的过程中，评估老人身心照护需求，鼓励老人充分发挥自我管理能力，以老人的生活自理能力和心理需求为导向，制定并实施个性化的照护方案；融合医养结合模式下的动态评估与团队专业照护优势。

3.2 我国养老机构入住评估现状 世界卫生组织（World Health Organization,WHO）定义长期照护是由非专业护理者和专业护理人员进行的护理活动，以促进生活不能自理的人能获得最大可能的独立、参与、自我照顾、个人满足及人格尊严的生活[6]。养老机构作为我国长期照护机构的重要主体，建立完善的评估体系是实现长期照护服务按需供给，科学分配养老服务资源的必然需求[7]。而我国各类养老机构,老人入住时没有统一的评估标准和依据,缺乏专业评估机制。老人入住养老机构时，重点关注老人基本生活和社会能力方面，极少涉及躯体功能、康复护理、心理需求、社会支持系统的评估[8]。迄今为止，我国养老体系中缺乏规范的“老人入住评估标准”和专业的第三方评估机构。养老机构老人入住评估的专业化、标准化、规范化将有利于为老人提供更加适应需求的照护方案，促进我国养老服务体系不断完善。

3.3 医养结合模式下体验式入住评估优势

3.3.1 提高试住期老人的满意度，有利于养老机构入住率持续稳定 在我国传统家庭观念影响下，老人入住养老机构，不仅需要适应新的生活环境、新的人际关系、新的作息时间，还要逐渐实现在观念上接受和认同养老机构集中养老生活的模式。所以，老人入住的前2 周试住期需要面对较大的适应性压力。研究结果显示：观察组老人试住期满意度为89.2%,较对照组高30.9%；观察组86.5%的老人有继续入住意向，对照组仅为61.1%。开展体验试入住评估，通过医护团队的人文关怀介入，动态评估结合个性化照护服务方案的跟进，全面及时了解老人身心需求，紧密联系老人的家庭支持系统，帮助每位新入住老人融入新的集中养老生活方式，有利于提高老人及家属满意度，为老人在养老院长期入住建立良好的情感联系和服务基础，促进入住率持续稳定。

3.3.2 实景体验评估，提高了评估服务满意度和评估报告的准确性 体验试评估，突破了传统问卷式集中时间评估的方式，避免老人及家属在评估办公室，有限的空间环境及紧凑的时间安排下，匆忙回答医护人员问卷式的评估问题，影响评估结果的真实性。入住体验评估小屋后，在试住期2 周的时间段进行评估，有效改善了老人及家属的评估感受，减少了入住当天问卷式集中时间评估耗时长、老人及家属疲惫、问答式紧张感的劣势，提高了老人及家属对评估服务的满意度。在前期实施问卷式入住评估的过程中发现，由于大部分老人的子女或代理人、代理单位并不与老人长期生活在一起，对老人身体健康状况、心理需求、慢性疾病就诊及用药治疗情况均不了解；子女介绍的老人日常生活及健康情况与实际情况差别较大。部分代理人，为降低老人照护级别，减少养老服务费用，还存在反复强调老人身体健康、隐瞒老人病情的情况，干扰评估报告的准确性。通过老人在体验小屋入住，医护人员实景观察评估老人身心情况及生活自理能力，实时记录，动态跟进，提高了评估报告的准确性。同时，试住期间各类真实严谨的照护记录、评估表格、影像资料等成为与老人代理人签订合同、确认照护级别时重要的佐证材料，提高了代理人对养老服务合同的认同度。

3.3.3 全程关怀，促进照护计划的优化与实施 研究结果显示，体验式入住评估从接待中心工作人员电话随访了解老人信息即开始进入评估流程，每位老人的入住评估，在医护团队的协作努力下，将在2 周试住期内持续进行。从时间轴上讲，体验式入住评估将评估流程向前和向后进行了延伸，体现了全程关怀。老人需求不仅包括老人主诉的主观需求,还包括医护人员在日常照护过程中评估发现的老人客观需求，如生活自理行为（如厕、修饰、洗漱、行走等）、情感交流行为（语言沟通、拥抱抚摸、家庭亲情联络）、社会交往行为（结识同伴、参加老年大学等社团活动）。研究结果显示，2 周试住期内对照组不良事件发生率为19.4%,观察组为2.7%。老人在体验小屋试住的过程中，医护、社工团队可以全面评估老人需求及安全风险，为老人制定个性化的照护计划并实施，帮助老人身心安全、舒适地渡过新入住养老机构阶段的适应期。

4 小结

养老机构老人入住评估的专业化、标准化、规范化将为老人提供更加适应需求的照护方案，推进我国养老体系不断完善。本研究突破传统的问卷式评估方式，在实践中创新出“体验式入住评估方案”，改善了老人及家属评估感受，提高了试住期满意度和评估报告的准确性，促进照护计划的优化与实施。此套评估方案，可作为各类养老机构运行老人入住评估的参考。研究团队在今后的实践与研究中将依托前期的入住评估指标体系、体验式入住评估方案等研究成果，进一步发挥医养结合团队专业优势，丰富和完善养老机构老人评估体系。