糖尿病肾病早期微量白蛋白尿病人的综合护理干预

2020-07-02戴莉敏孙婷婷崔庆庆

护理研究 2020年12期

戴莉敏，孙婷婷，崔庆庆，方英，刘媛

（江苏大学附属人民医院，江苏212002）

糖尿病肾病是糖尿病微血管并发症之一，是引起终末期肾病的主要原因[1]。临床根据其病理、生理特点，将其分为5 期[2]。Ⅰ期、Ⅱ期是正常白蛋白尿期，运动后或应激状态呈间歇性微量白蛋白尿；Ⅲ期是糖尿病肾病早期，以持续性微量白蛋白尿为标志；Ⅳ期是临床糖尿病肾病期，呈进展性显性白蛋白尿；Ⅴ期是肾衰竭期。糖尿病肾病防治分为3 个阶段[3]，第一阶段为糖尿病肾病预防阶段，对重点人群进行糖尿病筛查，预防糖尿病肾病发生；第二阶段为糖尿病肾病早期治疗阶段，对出现微量白蛋白尿糖尿病病人予以治疗，减少大量蛋白尿发生；第三阶段为延缓肾功能不全进展阶段，治疗并发症，采取血液透析等治疗方法。如果能在糖尿病肾病早期给予评估和综合护理干预，可降低糖尿病肾病发展至肾衰竭的风险[4]。一项横断面研究显示，我国糖尿病肾病早期微量白蛋白尿发生率为30%～50%，病人生理、心理及社会适应能力均比正常人低，不能定期复诊，生活方式及治疗依从性差[5]。目前，大部分医院虽然有糖尿病护理门诊，也对糖尿病病人进行教育干预，但未系统地对糖尿病肾病早期微量白蛋白尿病人进行个性化健康评估及干预[6]。本研究探讨综合护理干预对门诊糖尿病肾病早期微量白蛋白尿病人的干预效果，现报告如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象选取2017 年2 月—12 月在某三级甲等医院内分泌科门诊治疗的糖尿病肾病早期微量白蛋白尿病人94 例作为研究对象。采用随机数字表法分为观察组和对照组各47 例。纳入标准：①所有病人均符合世界卫生组织(WHO）2 型糖尿病诊断标准，同时符合糖尿病肾病的诊断标准[7]，本研究选取糖尿病肾病Ⅲ期病人，即尿微量白蛋白＞30 mg/d，且＜300 mg/d，肾小球滤过率为（45～59）mL/（min·1.73 m2）；②原发病仅限于糖尿病肾病；③年龄≥18 岁；④意识清楚且有良好的阅读能力。排除标准：①不能坚持服药和配合检测者；②糖尿病肾病Ⅳ期、Ⅴ期病人；③有原发性肾病与高血压肾动脉硬化等引起的其他继发性肾小球疾病；④合并严重心、肝、肾疾病和造血系统等疾病病人；⑤近期无糖尿病酮症酸中毒、急性肾炎、尿路感染等影响尿蛋白的因素；⑥近期有使用肾毒性药物或明显影响肾功能药物的病人。脱落标准：①在内分泌科门诊随访时间＜12 个月；②干预阶段调整用药；③终末期肾病，需血液透析或肾移植。本研究通过医院伦理委员会审查，取得所有研究对象的理解及配合，签署知情同意书。

1.2 对照组干预方法对照组接受门诊专科护士常规建档管理。要求每例病人建档前必须参加“糖尿病肾病”课程学习并记录。第1 次建档时给病人发放1 本已编号的糖尿病肾病健康教育手册。手册内容包括：糖尿病肾病生活方式干预、饮食、运动、药物治疗、营养科及心理门诊介绍、听课证等。要求病人听课时携带手册并记录。门诊随访时专科护士根据病人听课情况评估其肾病知识掌握情况。建立“甜蜜护航”微信公众号，第1 次建档时病人扫码进入，每周推送3次糖尿病肾病知识。

1.3 观察组干预方法在对照组干预方法的基础上，实施综合护理干预。

1.3.1 组建研究小组研究小组由7 人组成，包括3名糖尿病专科护士、2 名内分泌科医生、1 名营养科医生、1 名心理咨询师。研究前统一培训小组成员。内分泌科医生负责提供糖尿病肾病诊疗，评估化验结果及调整用药；营养科医生负责实施营养干预，根据病人营养状况制订肾病食谱，动态分析病人膳食摄入量和进食行为，提供膳食计划指导；心理咨询师通过控制和解决病人压力及焦虑，促进病人行为改变；专科护士负责病人健康教育及随访管理，教会如何监测血糖、血压、体重及尿蛋白等，同时担任病人个案管理师，协调病人与团队间沟通，负责微信群及微信公众号管理。当病人对糖尿病肾病自我管理处方及肾病综合评估调查表内容不理解时，由研究小组人员解释说明。

1.3.2 实施综合护理干预

1.3.2.1 组建健康教育微信群及微信公众号研究小组成员和观察组病人加入“糖尿病肾病早期俱乐部”微信群及微信公众号，专科护士每周3 次通过微信公众号推送糖尿病肾病相关知识，内容按“营养、运动、戒酒戒烟、体重管理、控制血糖、控制血压、用药常识、纠正脂质代谢紊乱及肾病治疗”版块推送，与留言病人互动；内分泌科医生、营养师及心理咨询师在微信群内进行微课堂授课，讲解糖尿病肾病治疗，包括降糖、降脂、降压、营养及心理治疗等知识，动态观察教育效果；鼓励病人之间同伴互助，有疑问随时在群中提出，小组成员在群内讲解及答疑。

1.3.2.2 设立糖尿病肾病联合门诊每周二由内分泌科医生、糖尿病专科护士、营养师、心理咨询师同时出诊。具体方法：①内分泌科医生评估后将符合观察组入组条件病人转诊到糖尿病肾病护理门诊。②糖尿病专科护士接到病人后，综合评估病人并建立档案，第1次建档时对病人进行综合系统评估，发放“糖尿病肾病综合评估调查表”。调查表评估内容包括病人基本信息、糖尿病肾病临床指标、急性或慢性并发症、饮食、运动、睡眠、烟酒嗜好、心理状态、用药治疗依从性等方面，将评估结果完整记录并存档，作为下一次随访及复诊评估的参考。根据评估结果为病人设定个体化目标，结合病人年龄、病程及合并症等情况，共同为病人制定护理计划并确认计划完成时间。③病人接受专科护士第1 次建档后，分别接受营养师及心理咨询师一对一指导。营养师通过分析病人填写的“综合评估调查表”了解其饮食及运动情况，参考《糖尿病肾病防治专家共识(2014 年版)》中的糖尿病肾病营养及运动治疗部分[7]，制订个体化指导方案，一对一进行膳食和运动指导，强调“一高四低”，高热量、低钾、低磷、低钠及低蛋白饮食重要性。心理咨询师应用焦虑自评量表及抑郁自评量表评估负面情绪原因及临床表现，与病人展开心理问题讨论，制定个体化心理干预计划，配合音乐治疗和放松训练。④病人将档案交回专科护士，护士将联合门诊医务人员的评估、计划、处方等资料录入数据库，安排病人复诊时间，结束就诊。

1.3.2.3 实施糖尿病肾病处方管理 ①制订糖尿病肾病自我管理处方。包括个体化自我监测、用药管理教育、自我情绪管理、自我饮食管理、自我管理运动及肾病防治教育6 个处方。自我监测处方包含糖尿病肾病控制目标及监测频次，如血糖、糖化血红蛋白、血压、血脂、体质指数、尿白蛋白/尿肌酐比值等；用药管理教育处方内容包括病人遵医嘱使用降糖、降压、降脂药的重要性、药物作用特点、提醒用药方法及胰岛素注射等技术教育。自我情绪管理处方包含心理干预计划，评估病人负面情绪，分析情绪因素在糖尿病肾病发展中的作用，病人及其家属参与讨论，提出改善情绪障碍的实用性建议。自我饮食管理处方包含体重管理、合理分餐、烹调方式、食物多样化等，利用食物交换份、手掌法则、食物模型等，强调个体化指导，如微量白蛋白尿病人避免高蛋白饮食，控制蛋白质每日摄入量，每千克体重控制在0.8～1.0 g，每日钠盐摄入量控制在2 000～2 400 mg。自我管理运动处方包含确定运动时机、项目、时长、强度及频率，如指导每周5 d 3 餐后1 h 进行中等强度有氧运动，2 次对抗性训练运动，观察运动时血糖、血压等指标，确定出现低血糖症状时运动终止的标准。肾病防治教育处方包含定期复查糖尿病肾病相关指标，如糖化血红蛋白、血压、血脂、BMI、超敏C-反应蛋白及尿蛋白等项目，复查此类项目的频次、复查地点、复查注意事项等。②开展糖尿病肾病处方自我管理工作。流程如下：将自我管理处方内容制成固定模板，需要时填写并打印，病人和专科护士各保留一份纸质处方，跟踪和优化处方的执行。专科护士接到内分泌科医生转诊来的病人，结合自我管理处方6 方面内容，全面评估病人糖尿病肾病相关知识与技能，联合营养师和心理咨询师为其制定自我管理处方和行动计划进行跟踪随访。专科护士教会病人正确填写《自我管理随访记录表》。每3 个月访视1 次，建立复诊警示系统，复诊前3d发短信提醒，复诊日病人先到联合门诊的专科护士工作站测量血糖、血压、体重及评估《自我管理随访记录表》记录情况，接受内分泌科医生、营养师、心理咨询师的诊疗后回到护理门诊，专科护士根据数据库前期资料评估计划完成情况，强化自我管理目标，与其共同制订下一步自我管理计划。对未能按时复诊病人进行电话随访，督促复诊。随访过程中，对5 例未能按时复诊、7 例饮食控制不佳的病人均增加电话及门诊随访次数，给予重点跟踪指导。

1.3.2.4 关注糖尿病视网膜病、肾小球滤过率及微量白蛋白尿的情况反映早期肾功能改变的主要指标是肾小球滤过率及微量白蛋白尿，大部分糖尿病肾病病人会出现糖尿病视网膜病变[8-9]。第1 次建档时，专科护士将糖尿病视网膜病、肾小球滤过率及微量白蛋白尿检查结果记录在《自我管理随访记录表》上，嘱病人按时复查3 项指标，如检查结果超过预警线，立即到肾病联合门诊咨询。联合门诊人员根据病人糖尿病视网膜病、肾小球滤过率及微量白蛋白尿的变化，综合考虑个性化目标修订，告知病人戒烟，糖化血红蛋白不超过7%，年轻病人或合并肾病者的血压控制目标为130/80 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）降至2.6 mmol/L以下，三酰甘油（TG）降至1.5 mmol/L以下，讲解严格控制血糖、血压及血脂可延缓糖尿病肾病进展。根据医生的建议，病人在家自行记录血糖、血压、体重、饮食及运动等情况，定期复查糖尿病视网膜病、肾小球滤过率及微量白蛋白尿等项目，同时携带《自我管理随访记录表》进行反馈，联合门诊人员分析并评估病人存在问题，继续强化病人自我管理行为。

1.4 质量控制研究过程中，项目组安排临床监察员现场监督访问，以确保严格实施研究方案的所有内容。糖尿病肾病联合门诊人员共同负责研究对象随访，有效控制脱落。

1.5 评价工具

1.5.1 一般资料调查表由研究者自行设计，包括年龄、性别、文化程度、婚姻、收入、治疗方案、吸烟、饮酒等10 项内容。

1.5.2 遵医行为调查问卷问卷由研究者自行设计，调查内容包括合理饮食、坚持运动、正确用药、戒烟限酒、情绪控制、自我监测、定期复查7 个条目。每个条目按完全遵从（3 分）、部分遵从（2 分）、遵从性差（1 分）进行评价，总分≥18 分为遵医行为达标。该问卷经4所江苏省三级甲等医院糖尿病肾病专家测评，问卷的内容效度为0.937，重测信度为0.889。

1.5.3 激惹、抑郁和焦虑量表(Irritability，Depression and Anxiety Scale，IDA) 由Snaifh 等编制，包括焦虑、抑郁、外向刺激和内向刺激4 个维度，共18 个条目。各条目按0～3 级评分，其中条目1，2，5，12，13，17 为正向评分，其余12 个条目为反向评分。量表总分为0～54分，得分越高，表示抑郁、焦虑和激惹的程度越高。该量表各维度的Cronbach's α 系数为0.419～0.769[10]。

1.5.4 糖尿病肾病早期危险因素控制率主要参照中国2 型糖尿病防治指南(2013 年版)[7]要求，选择6 项危险因素控制率(控制率=控制例数/观察总例数×100%)作为评价指标，并确定其评价标准。包括：体质指数（BMI）18.5～23.9 kg/m2；糖化血红蛋白(HbAlc)≤7%；血压130/80 mmHg；LDL-C≤2.6 mmol/L；TG≤

1.5 mmol/L；尿白蛋白／肌酐比值30～300 mg/g；肾小球滤过率为45～59 mL/（min·1.73 m2）。

1.5.5 生存质量量表采用糖尿病生存质量特异性量表(Diabetes Specific Quality of Life，DSQL)[11]进行测评，包括生理功能、心理和精神、社会关系、治疗情况4个维度，共27个条目。采用Likert 5级评分制，总分27分～135分，经过标准化处理后总分范围为0分～100分，评分越高提示生存质量越低。该量表具有良好的信度和效度，其中Cronbach's α系数为0.95，分半信度为0.91。

1.6 资料收集方法干预前及干预1 年后由经过统一培训的专科护士向两组病人发放问卷。问卷包括一般资料调查表、遵医行为问卷、激惹、抑郁和焦虑量表和生存质量量表。使用统一指导语指导病人填写，并当场检查、回收。本研究共发放问卷94 份，回收有效问卷92 份，有效回收率为97.87%。

1.7 统计学方法采用SPSS 22.0 软件进行数据分析，计量资料以均数±标准差表示，组间比较采用独立样本t 检验；计数资料以频数、百分比表示，组间比较采用χ2检验，以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 研究对象的一般资料本研究共选取糖尿病肾病早期微量白蛋白尿病人94 例，观察组和对照组各47例。研究期间，观察组拒绝第2 次问卷填写1 例，对照组中途要求退出1 例。最终共92 例完成研究，观察组和对照组各46 例。干预前两组一般资料比较，差异无统计学意义(P＞0.05)。见表1。

表1 两组一般资料比较

2.2 两组干预前后生存质量比较(见表2）

表2 两组干预前后生存质量得分比较(±s) 单位：分

组别观察组对照组t 值P例数46 46干预前75.32±9.14 75.01±9.56 0.159＞0.05干预1 年后37.55±8.69 70.12±7.85-18.863＜0.05 t 值20.312 2.681 P＜0.05＜0.05

2.3 两组干预前后遵医行为得分比较(见表3)

表3 两组干预前后遵医行为比较单位：例（%）

2.4 两组干预前后激惹、抑郁和焦虑得分比较(见表4）

表4 两组干预前后激惹、抑郁和焦虑得分比较(±s) 单位：分

组别观察组对照组t 值P组别观察组对照组t 值P例数46 46焦虑抑郁干预前8.11±1.24 8.07±1.60 0.134＞0.05外向刺激干预前干预1年后7.13±1.22 8.97±1.87-5.589＜0.05干预前8.02±1.24 8.10±2.10-0.223＞0.05干预1年后7.02±1.28 8.47±1.79-4.469＜0.05内向刺激总分5.13±1.24 5.21±1.10-0.327＞0.05干预1年后4.13±1.33 5.07±1.84-2.808＜0.05干预前5.95±1.01 6.10±1.10-0.681＞0.05干预1年后4.28±1.55 5.86±1.47-5.016＜0.05干预前26.71±3.54 24.78±4.21 0.086＞0.05干预1 年后22.56±2.89 24.07±3.85-12.464＜0.05

2.5 两组干预前后糖尿病肾病危险因素控制率比较 (见表5）

表5 两组干预1 年后糖尿病肾病危险因素控制率比较单位：例（%）

3 讨论

3.1 综合护理干预能提高糖尿病肾病早期病人的遵医行为本研究结果显示，干预1 年后，观察组病人遵医行为优于对照组，提示综合护理干预能改善病人长期遵医行为。糖尿病微量白蛋白尿病人需要长期坚持服药，随着疾病治疗时间延长，病人服药依从性降低[12]，病人会因为医院开药不便或糖尿病症状好转等原因暂停服药，院外无专人跟踪随访或随访间隔时间长导致病人饮食、运动、自我监测、戒烟限酒及定期复查等依从率降低。有研究报道，影响糖尿病肾病病人自我管理水平的因素包括病人文化程度、学习能力、医护人员教育形式[5]，应对病人进行综合性、针对性干预。本研究实施综合护理干预，多学科医护人员联合开展门诊延续性随访管理，利用微信群及微信公众号对病人进行线上健康教育，实时互动，定时提醒，增加医护患三方交流。通过制订糖尿病肾病自我管理处方，将知识和技能通过处方形式进行个体化管理，给予有效的自我管理教育和支持，形成持续支持的糖尿病肾病教育管理行为改变闭环。随访过程中，医护人员强化自我管理目标，与病人共同制订管理计划，每个阶段性的改善目标做到具体可行。强化病人自我管理行为，将健康管理的权力还给病人，通过《自我管理随访记录表》反馈病人在家自我管理情况，动态追踪管理，起到督促病人正确用药、合理膳食、戒烟限酒、坚持运动、情绪控制等遵医行为。

3.2 综合护理干预能够减轻糖尿病肾病早期病人的负性情绪为期1 年的干预结果显示，干预后观察组病人的负性情绪得到明显改善，糖尿病肾病联合门诊的慢性病管理模式，能够优化门诊就诊及健康教育流程。心理咨询师使用焦虑自评量表、抑郁自评量表评估病人情绪状况，针对负性情绪原因及临床表现，制定个体化心理干预计划，配合音乐治疗及放松训练，释放焦虑，缓解压力及负性情绪[13]；通过锻炼身体，提高免疫功能[14]。同时通过系统评价病人心理状态，可有效提高了病人对疾病认知度，帮助其重拾信心，且能为病人提供自我表达机会，使其获得主观幸福感，从而减轻其焦虑、抑郁情绪。

3.3 综合护理干预能够控制糖尿病肾病早期危险因素，延缓肾病进展，提高病人生活质量糖尿病肾病治疗以控制血糖、控制血压、减少尿蛋白为主，还包括生活方式干预、纠正脂质代谢紊乱等[15]。糖尿病肾病防治第二阶段重点是通过对病人实施综合治疗措施，预防肾功能不全的发生，提高病人的生活质量[16]。干预1年后，观察组糖尿病肾病危险因素控制达标率优于对照组(P＜0.05)，提示综合护理干预能够控制糖尿病肾病早期病人危险因素，改善病人的预后。研究表明，糖尿病肾病死亡率的下降主要是由于糖尿病危险因素的有效控制[17]。多学科联合门诊通过建档、综合系统评估、制订个体化自我管理处方、目标设定、定期复诊等措施，确保了病人随访效率及连续性。糖尿病肾病微课堂讲解肾病治疗、“同伴互助”答疑，提高了病人治疗依从性，改变不良生活方式，BMI、血压、血糖、血脂、尿白蛋白／肌酐比值、肾小球滤过率等危险因素得到有效控制，从而减少了并发症的发生。干预1 年后，观察组生存质量总分低于对照组(P＜0.05)，提示综合护理干预能有效提高糖尿病肾病早期病人的远期生活质量。多学科联合门诊医护人员利用专业技术优势，加强对病人的营养及运动干预、随访管理，随时动态关注糖尿病视网膜病、肾小球滤过率及微量白蛋白尿的变化，促进病人的行为改变。同时，医护患微信群实时互动，随时答疑，给病人以归属感，有利于病人身心健康，提高生活质量。