老年痴呆患者潜在不适当用药分析*

姜 倩，范芳芳，聂继红△

（1. 新疆医科大学附属中医医院，新疆 乌鲁木齐 830000； 2. 新疆维吾尔自治区中医药研究院，新疆 乌鲁木齐 830000）

老年痴呆为常见神经系统退行性病变[1]。我国65岁以上人群痴呆发病率约为5.14%，随着我国人口老龄化程度的加剧，老年痴呆发病率呈上升趋势[2]。老年痴呆患者的健康也备受关注，其基础疾病较多，普遍存在多重用药情况，当用药不少于8 种时，潜在的药物相互作用发生率达100.00%[3]。2015年版Beers 标准中列出痴呆或认知功能损害的患者应尽量避免使用的药物，即潜在不适当用药（PIM）。抗胆碱能认知负担（ACB）量表于2008年首次提出，主要用于评估服用抗胆碱能药物患者的认知损害程度，评估认知损害药物使用率为6% ～38%[4-6]，该评估有助于降低痴呆患者的死亡率。国内基于Beers 标准的研究较多，而痴呆患者的PIM 研究及ACB 量表研究较少。本研究中基于2015年版Beers 标准及ACB 量表，对我院老年痴呆患者的药物使用情况进行评价，以促进医院老年患者的合理用药。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

采用系统抽样法，收集新疆医科大学附属中医医院2018年1月至2019年12月收治的痴呆和（或）认知功能障碍的住院患者398 例（年龄≥65 岁）。

1.2 方法

评价标准：基于2015年版Beers 标准[7]中痴呆或认知功能障碍患者需避免使用的药物种类及推荐级别（包括抗胆碱能药物、苯二氮类药物、H2受体拮抗剂、非苯二氮-苯二氮受体激动剂、抗精神病用药，证据等级为中，推荐强度为强）及根据ACB 量表[8-9]筛选出我院使用药品量表（详见表1）。病历中存在Beers 标准中提示应避免使用的药物即为发生PIM，数量可累加。病历中存在ACB 量表中所列认知损害药物时根据对认知功能影响的不同进行评分，0 分为无影响，1 分为轻度影响，2 分为中度影响，3 分为重度影响。ACB 评分≥3 分为认知损害高风险。

评价方法：根据老年PIM 相关原因查询文献[10-13]，制订本研究调查因素，包括年龄、性别、住院天数、诊断数量、服药数量、科室（神经内科、干部病房、老年病科、其他）、受教育程度（文盲、小学、中学、大专及以上），痴呆分型（血管性、阿尔茨海默病，其他原因）。由于我院多为医保患者，本研究中未纳入医保属性分析。药物评价由2 名中级及以上职称药师分别独立完成，通过查阅电子病历，记录患者基本信息，包括患者病历号、姓名、药物用法用量及本研究制订的调查因素，基于以上评价标准对抽样病例中药物使用PIM 及ACB 评分用药进行评价及分析。

1.3 统计学处理

采用Excel 2010 软件录入病例信息，采用SPSS 24.0统计学软件分析，计量资料以±s 表示，计数资料以构成比表示。采用Kappa 检验行一致性检验，范围0 ～1，Kappa≥0.75 表示一致性较好，0.40≤Kappa ＜0.75 表示一致性一般，Kappa ＜0.40 表示一致性较差。应用多因素Logistic 回归法筛查相关性。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 患者基本情况

398 例患者中，男239 例，女159 例；平均年龄（78.22±7.69）岁；合并用药（7.27±3.15）种；神经内科及神志病科患者172 例，老年病科患者121 例，其他科室患者105 例；大专及以上80 例，中学及中专176 例，小学97 例，文盲45 例；住院天数≤5 d 48 例，6 ～10 d 253 例，≥11 d 97 例；诊断数量≤5 种56 例，6 ～10 种190 例，≥11 种152 例；血管型痴呆190 例，阿尔茨海默病189 例，其他（器质性痴呆或混合性痴呆）19 例。

表1 基于ACB 量表筛选的我院的药物目录

2.2 PIM 情况

398 例患者中，119 例（29.90% ）存在PIM，其中21 例（5.28%）存在2 种及以上PIM；78 例（19.60%）存在认知损害高风险用药情况。详见表2。2 种评价结果的Kappa 值为0.634，标准误（SE）为0.044（P＜0.01），表明2 种方法评价PIM 发生的一致性一般。

表2 2 种标准评价痴呆患者PIM 发生情况（例）

398 例患者发生PIM 139 例次，PIM 种类包括抗精神病药物、苯二氮类药物、抗胆碱能药物及非苯二氮类催眠药。使用轻度认知损害药物195 例次，重度认知损害药物69 例次。详见表3。

表3 2 种标准评价老年痴呆患者的PIM 分布

2.3 PIM 影响因素

由回归系数β 及OR 值结合Beers 标准评价结果可知，住院天数、诊断数量及用药数量与PIM 的发生呈正相关。详见表4。结合ACB 评分评价结果可知，用药数量与认知损害高风险的发生呈正相关，详见表5。

表4 Beers 标准的PIM Logistic 回归分析

表5 ACB 认知损害高风险Logistic 回归分析

3 讨论

Beers 标准于1991年首次公布，目的在于提高老年患者用药的正确率，减少药品不良事件的发生，保障老年患者安全合理用药[7]。2015年版Beers 标准中重新明确了痴呆患者应避免使用的药物种类。由于抗胆碱能活性药物对认知功能损害明显，有关抗胆碱能药物的评价多基于抗胆碱能药物量表（ADS），抗胆碱能风险量表（ARS）或抗胆碱能认知负担量表（ACB）[14]，3 种标准评价重点各有不同。ACB 量表包括88 种具有已知抗胆碱能活性的药物，更全面地评估了胆碱能药物导致认知障碍的潜在不适当性[8-9]。ACB 评分≥3 分的痴呆患者出现谵妄甚至死亡的风险均明显高于低评分者，显示ACB 评分在预测痴呆患者药物治疗的预后中起着重要作用[5-6]。

侯凯旋等[15]的研究显示，我国老年患者PIM 的发生率为13.3% ～82.8%（平均33.9%）。本研究结果略低于全国平均水平，可能与纳入的研究人群不同相关。通过ACB 量表评价认知功能损害药物率与国外评价结果相似。提示我院老年痴呆患者存在PIM 情况。

本研究中PIM 为139 例次，其中抗精神病药物发生53 例次，苯二氮类药物发生43 例次，抗胆碱能药物发生29 例次，非苯二氮类催眠剂物发生20 例次。基于ACB 量表评价显示，高抗胆碱能活性药物集中在抗精神病药物、抗焦虑药，这与Beers 标准评价药物相似，因此，Kappa 检验显示，2 种方法评价的PIM 发生率一致性一般。其次，ACB 量表评价显示心血管及呼吸系统常见药物也可能引起轻度认知风险（79.49%）。该类药物使用广泛，单用对患者认知功能的影响较小且易被忽视，但当多种认知损害药物同时使用时上述药物就会对痴呆患者的认知功能产生严重影响。本研究中Beers标准评价得出的279 例不存在PIM 的痴呆患者中，7 例存在抗胆碱能认知高风险，联合使用2 种评价方法对老年痴呆患者的用药进行评价更全面。由于痴呆患者常合并有精神症状，抗精神病药物及镇静催眠药使用较普遍，且该类药物会增加精神异常及谵妄，加重认知损害，因此建议合并精神症状或睡眠障碍的老年痴呆患者均应首选非药物治疗方案，必要时短期内可应用低剂量的非抗胆碱能药物（如利培酮、喹硫平）治疗[16]。合并焦虑的痴呆患者可选择丁螺环酮及5-羟色胺再摄取抑制剂或5-羟色胺去甲肾上腺素再摄取抑制剂，避免使用苯二氮类药物[16]。Logistic 回归分析结果显示，住院天数、诊断数量及用药数量与PIM 的发生率呈正相关，这与国内多数研究结果一致[17-18]，认知损害风险的研究国内尚无报道。相关性分析提示，住院时间长、罹患疾病数量多或服用药物数量繁多的老年痴呆患者更可能出现PIM 或药源性认知损害。

本研究实施时2019年版Beers 标准尚未发布，故选择2015年版Berrs 标准为评价依据。对比发现，2019年版Beers 标准[19]删除了痴呆患者禁用H2受体拮抗剂的内容，但由于本研究实施中痴呆患者均未使用H2受体拮抗剂，故对本研究评价结果无影响。

综上所述，本研究基于Beers 标准及ACB 量表对我院老年痴呆患者用药进行评价，结果显示，我院老年痴呆患者存在PIM 情况。故针对老年痴呆患者，特别是合并有住院时间长、罹患疾病数量多及服药数量多者，建议临床医师结合Beers 标准、ACB 量表和疾病指南合理地选择药物，临床药师通过药物重整的方式尽可能减少或避免PIM 及药物认知损害的发生。