212例初诊癫痫患儿的院外与院内诊断及用药分析

秦洋洋，贾天明，张晓莉，闫晨歌，胡隔霞，徐兆

(郑州大学第三附属医院 小儿神经内科，河南 郑州 450052)

癫痫是一种有多种原因引起的慢性脑部疾病，以脑神经元过度放电导致反复性、发作性和短暂性的中枢神经系统功能失常为特征，是神经内科最常见的疾病之一。癫痫在任何年龄、地区和种族的人群中都有发病，但以儿童和青少年的发病率最高，儿童癫痫患者约占全部癫痫患者的60%，为家庭及社会带来了较大的负担[1]。因此，癫痫的正确诊断、分类及合理选药对控制癫痫的发作至关重要。本研究对郑州大学第三附属医院儿童癫痫诊治中心确诊为癫痫患儿的院内与院外诊断及用药情况进行统计分析。

1 资料与方法

1.1 一般资料选取2018年12月至2019年2月于郑州大学第三附属医院神经内科住院确诊为癫痫的年龄在0～14岁的患儿。纳入标准：(1)年龄小于14岁的符合国际抗癫痫联盟(2015)制定的癫痫诊断标准[2]；(2)首次就诊于郑州大学第三附属医院神经科(住院)的患儿；(3)有市级、县级及乡镇卫生院就诊经历的患儿；(4)获得患儿家长同意并且签署知情同意书。本研究经郑州大学第三附属医院医学伦理委员会审批通过。

1.2 方法通过采用现场询问患儿及其家属的方式，征得患儿家属知情并且签署知情同意书后，采用调查问卷的方式建立详细的病例数据库，包括基本资料如患儿的一般情况、出生史、生长发育史及家族史，疾病情况如起病年龄、发作类型和频率、治疗经过及辅助检查、家庭环境等。

2 结果

2.1 基本资料研究期间共收集住院癫痫患儿212例，其中98例患儿曾至市级医院就诊，88例患儿曾至县级医院就诊，26例患儿曾至乡镇卫生院就诊，市级、县级及乡镇卫生院的就诊率分别为46.23%、41.51%、12.26%，所有患儿经河南省各基层医院就诊后均诊断为癫痫。

212例患儿经郑州大学第三附属医院诊断全部确诊为癫痫，其中男122例，女90例，男女比例1.36∶1，接受调查时年龄17 d～14岁，中位年龄29个月；发病年龄：出生后3 min～1岁100例，>1～3岁43例，>3～6岁31例；>6岁37例，1例起病年龄不详。见表1。

表1 癫痫患儿起病年龄趋势

建议所有患儿完善头颅影像学检查，其中接受头颅核磁共振检查189例，异常89例，阳性率47.09%；接受头颅CT检查34例，异常12例，阳性率35.29%；要求全部患儿进行长程视频脑电图检查，共201例，异常166例，阳性率82.59%；10例患儿就诊时已行全外显子基因并CNV检测，9例存在致病基因，基因检测阳性率90%。

2.2 诊断分析212例癫痫患儿中153例未归为癫痫综合征，对其发作类型及病因进行详细诊断，其中全面性发作68例(44.44%)，局灶性发作78例(50.98%)，起始不明发作7例(4.58%)；153例未归为癫痫综合征的患儿在病因方面：遗传性10例(6.54%)，结构性53例(34.64%)，感染性2例(1.31%)，代谢性2例(1.31%)，免疫性1例(0.65%)，未知病因85例(55.56%)。

212例患儿经郑州大学第三附属医院诊断，共诊断癫痫综合征59例，其中21例(35.59%)伴中央颞区棘波的儿童良性癫痫(benign childhood epilepsy with centrotemporal spikes，BECTS)，2例(3.39%)BECT变异型，1例(1.69%)Lennox-Gastaut综合征(Lennox-Gastaut syndrome，LGS)，17例(28.81%)婴儿痉挛症(infantile spasms，IS)，4例(6.78%)额叶癫痫，2例(3.39%)肌阵挛失张力癫痫(epilepsy with myoclonic atonic seizures，DOOSE综合征)，1例(1.69%)大田原综合征，7例(11.86%)非综合征型早发癫痫性脑病，2例(3.39%)Landau-Kleffner综合征(Landau-Kleffner syndrome，LKS)，1例(1.69%)良性家族性婴儿型癫痫，1例(1.69%)癫痫性脑病伴慢波睡眠期持续棘慢波(epileptic encephalopathy with continuous spike and waves during slow wave sleep，CSWS)。

2.3 用药分析所有患儿至郑州大学第三附属医院就诊时共有117例未用药，未治疗率为55.19%。单药治疗48例(22.64%)，二联用药23例(10.85%)，三联及以上用药23例(10.85%)，用药不详1例(0.47%)。单药治疗中，丙戊酸钠(valproate，VPA) 24例(25.53%)，左乙拉西坦(levetiracetam，LEV) 8例(8.51%)，奥卡西平(oxcarbazepine，OXC) 6例(6.38%)，拉莫三嗪(lamotrigine，LTG) 1例(1.06%)，卡马西平(carbamazepine，CBZ) 1例(1.06%)，托吡酯(topamax，TPM) 2例(2.13%)，苯巴比妥(phenobarbital，PB) 3例(3.19%)，中药治疗3例(3.19%)，其他联合用药46例(48.94%)。

入院后依据患儿发作类型、癫痫综合征、脑电图特征、头颅核磁共振等，给予调整用药方案，212例患儿中共22例患儿未用药，未治疗率为10.38%，单药治疗率为57.08%(121例)，二联用药率为20.28%(43例)，三联及以上用药率为12.26%(26例)。单药治疗患儿中，VPA 65例(34.21%)，LEV 22例(11.58%)，OXC 28例(14.74%)，LTG 2例(1.05%)，CBZ 2例(1.05%)，TPM 2例(1.05%)，其他联合用药69例(36.32%)。

3 讨论

癫痫患儿的发病与年龄有明显的关系，儿童时期的发病率是成人时期的10～15倍，发病率随着年龄的增加呈现出逐渐降低的趋势。特别是出生1岁以内儿童的发病率最高，这也符合国内外文献所反映的儿童癫痫的发病率特点[3-4]。从本研究统计的癫痫患儿的起病年龄分布可以看出，1岁以内的患儿占47.17%，几乎达到统计人数的一半。而随着年龄的增加，发病率开始呈现出降低的趋势，也再次印证了国内外文献的观点[5]。多数文献资料显示，男性癫痫的发病率高于女性[6-7]。本研究统计的癫痫患儿的男女比例约为1.36∶1，与文献资料一致[8]。

癫痫综合征是指合并癫痫发作类型、脑电图和影像学特征的一种疾病，通常有与年龄有关的特征，如发病年龄、癫痫发作、昼夜变化等[9]。河南省各基层医院诊断癫痫的患儿均未进行癫痫综合征的诊断，这可能是由于癫痫是一种目前为止发病机制仍未研究透彻的神经系统疾病，其发病原因繁杂，至今尚未找到特别理想的治疗方案[10]。因此，癫痫的准确诊断需要相当丰富的临床经验，这可能是河南省基层医院所欠缺的。后经郑州大学第三附属医院诊断共59例诊断为癫痫综合征，其余患儿未诊断为癫痫综合征可能与家属描述发作类型不清、单次脑电图特征不典型等因素有关，还有部分患儿可能需要进一步观察。153例未归为癫痫综合征的患儿中，全面性发作68例，局灶性发作78例，起始不明发作7例，以局灶性发作为主，这也与文献中的报道相一致[4,7,11]。癫痫综合征中诊断为BECT的患儿比例最高，共23例，约占38.98%，其中有2例为BECT变异型。其余依次为婴儿痉挛症、癫痫性脑病。

3.1 癫痫患儿的用药方案研究表明，在诊断正确、用药合理的情况下，大多数癫痫患儿的发作可以得到有效的控制[6]。但仍存在少数癫痫患儿经正确使用抗癫痫药物治疗后，发作无法得到有效的控制[12]，可能与个体差异、癫痫综合征等因素有关。抗癫痫药物的使用应遵循首选单药治疗原则。单一用药时须从小剂量开始，效果欠佳时可以考虑两药及多药联合治疗。从本研究统计的河南省各基层医院用药方案可以看出，约55.19%患儿在被确诊为癫痫以后并未及时用药，这可能与患儿家长对癫痫的认知程度、患儿服药困难、治疗方案复杂及经济条件等因素密切相关[13]，而治疗患儿中，单药治疗占有最高比例，基本遵循了上述治疗原则。后经郑州大学第三附属医院诊断及治疗，212例癫痫患儿中仅有22人未用药，治疗率达到89.62%，这可能与郑州大学第三附属医院是省内唯一一家儿童癫痫诊治中心，家属信任程度较高等因素有关。郑州大学第三附属医院用药治疗方案主要以单药为主，约占57.08%，二联及多联用药约占32.54%，遵循首选单药治疗的原则，但二联及二联以上仍占有一定比例，需要进一步关注。

3.2 抗癫痫药物的选择抗癫痫药物的选择主要是依据癫痫发作类型、癫痫综合征及患者的个体情况[2]，郑州大学第三附属医院二联及其以上用药比例较大，可能与抗癫痫药物调整遵循单药调整原则等因素有关。儿童癫痫的发作类型主要分为全面性发作、局灶性发作、起始不明的发作[2]。VPA作为传统广谱抗癫痫药物，由于其应用范围广、技术成熟，被广泛应用于临床治疗。郑州大学第三附属医院与河南省各基层医院在单一用药选择上，均为VPA占有最高的比例，分别是33.68%和25.53%。OXC属于新型抗癫痫药，在郑州大学第三附属医院抗癫痫药物使用中排名第二，约占14.74%，其主要适用于复杂部分性发作、全身强直一阵挛性发作的单独治疗以及难治型癫痫病的辅助治疗[14]。OXC主要是经过卡马西平修饰而来，药效相似，但不良反应更少，其临床应用更广泛。LEV是高效广谱的抗癫痫药物，其作用机制独特，不良反应小，应用情况仅次于OXC，占比11.58%。二联及其以上用药占有较高比例，可能与病例样本量小、癫痫发作控制效果欠佳、首次选药不正确等因素有关。

综上所述，212例癫痫患儿河南省各基层医院均明确诊断为癫痫，但未对其分型诊断，多数患儿未使用抗癫痫药物。后经郑州大学第三附属医院诊断及治疗，部分患儿确诊为癫痫综合征，整体药物治疗率明显提高，但仍有少数患儿未用药。河南省各基层医院及郑州大学第三附属医院抗癫痫药物的使用基本遵循首选单药治疗的原则，但二联及其以上用药均占有较高比例，需进一步关注和加强管理。总体来说，河南省基层医院对癫痫的诊断正确率高，但由于癫痫发作类型复杂，部分医院在分型诊断上存在一定困难，同时，由于家属对癫痫认识不足，经河南省各基层医院诊断后，未用药现象明显，这表明河南省基层医院在癫痫诊断及治疗上和公众对癫痫的认知上仍存在很多不足。需要加强基层医院对癫痫的认识，及时作出正确诊断、规范性治疗和科学的管理，同时通过各种平台对公众进行癫痫知识的科普宣传和患儿家庭教育。