中药阶梯疗法治疗黄体功能缺陷型复发性早期自然流产的临床观察

游 方，罗德毅，刘 璇

(1.贵州中医药大学 第二临床医学院，贵州 贵阳 550000；2.贵州中医药大学第二附属医院，贵州 贵阳 550000)

连续发生两次以上的自然流产即复发性自然流产，发病率约为1%～5%[1]。据流产发生的不同时期，将连续发生两次以上孕12周前的自然流产定义为复发性早期自然流产(Early recurrent spontaneous abortion，ERSA)。现代医学对其病因及发病机制尚不完全清楚，其致病因素可涉及遗传缺陷、内分泌异常、免疫异常及其他不明原因[2]。区别于其他孕中期因胎盘、宫腔或宫颈等因素所致的复发性流产，黄体功能缺陷(Luteal phase deficiency，LPD)是本病的重要病因，在此类患者中发病率可高达23%～67%[3]。对于此类患者常给予孕酮或人绒毛膜促性腺激素治疗，希望通过此类外源性激素替代或刺激来纠正黄体功能不足，从而提高妊娠成功率。近来又配合孕前使用氯米芬等促排卵药来促进卵泡发育，以期借助高质量的卵泡及良好的黄体功能来减少孕早期自然流产的发病。但由于LPD确切病因仍尚未明了，上述治疗方案亦并不完全奏效。

黄体功能缺陷型复发性早期自然流产，中医称之为“滑胎”，认为本病临证中多虚证，常因反复堕胎或小产而致，脾肾亏虚乃其首要病因。而对于黄体功能缺陷，现代中医医家则提出其发病主要归咎于肾虚、肝郁、气血亏虚、血瘀，其中尤以肾虚为主。国家级名老中医、武汉市中医医院妇科徐升阳先生认为黄体功能缺陷的患者中医辨证多属肾虚，且其中又多兼夹肝郁之证[4]。故其在总结分析黄体功能缺陷与滑胎二者的病因病机后，结合自己丰富的临床经验提出“肾虚肝郁”乃黄体功能缺陷型复发性早期自然流产病机本质的观点。尔后并针对此类滑胎患者，以其受孕前后为界，分阶段辨证施治。此疗法贯彻中医学“治未病”理念，本着重在孕前调理为主、防治结合，孕后积极安胎保胎的原则，运用中药以孕前补肾健脾、养血调肝；孕后调补冲任、益气养血、固冲安胎为基本大法分阶段辨证施治。本文即为运用该阶梯疗法防治黄体功能缺陷型复发性早期自然流产的临床观察，期望通过科学、规范的临床观察研究以验证其临床疗效。

1 资料与方法

1.1 一般资料

1.1.1 病历来源 所有病例均来自于贵州中医药大学第二附属医院2015年1月-2017年12月妇科门诊。根据纳入标准及排除标准，共收集42例患者作为观察病例。

1.1.2 诊断标准 西医诊断标准：参照《不孕与不育》[5]《中药新药临床研究指导原则》[6]及《妇产科学》[7]中相关LPD及复发性早期自然流产的诊断标准拟定：①连续发生两次及两次以上孕12周前自然流产；②BBT呈不典型双相，连续三个周期移行期≥3天，或高温相≤11天，或高低温差<0.3 ℃，或高温相不稳定，波动>0.1 ℃，或高温相持续时间延长而不稳定；③BBT上升后第7天，血清孕酮P<10 ng/mL；④诊断性刮宫内膜表现为呈分泌期变化，但与正常月经周期的反应日期相比相差2天以上；或内膜腺体与间质组织相不一致(多以腺体分泌不良为主)；⑤黄体期B超显像可见黄体表现。以上5项，①必须具备，②～⑤任意具备2项可诊断为黄体功能缺陷型复发性早期自然流产。

中医辨证标准：肾虚肝郁的辨证标准参照《中医妇科学》[8]《中医诊断学》[9]及《中药新药临床研究指导原则》[6]拟订：(1)肾虚证：①腰脊酸痛或胫酸膝软或足跟痛；②耳鸣或耳聋；③脱发或齿摇；④尿后有余沥或失禁；⑤月经先期或经量少；⑥脉细弱或沉(具备三项)。(2)肝郁证：①经色紫红或夹有血块；②胸胁胀满不舒；③经前乳房胀痛；④烦躁易怒；⑤脉弦(具备三项)。

1.1.3 纳入标准 年龄20～40岁，符合西医诊断标准，中医辨证属肾虚肝郁型者。

1.1.4 排除标准 ①夫妻间任意一方存在染色体异常者；②女方生殖器官存在解剖异常或严重器质性病变者；③合并其他内科严重疾病或甲状腺、肾上腺功能异常者；④近3个月内服用过激素类药物者；⑤男方因素导致该病者。

1.2 研究方法

1.2.1 研究设计 本研究采用受试者自身治疗前后对照法进行研究。

1.2.2 治疗方案 首先鼓励患者消除思想顾虑，正确认识疾病以树立其信心，其次纠正不良的生活习惯，保持良好作息。

(1)孕前治疗：依月经周期间肾中阴阳消长之不同循期给药。

经后期方：当归10 g、白芍15 g、川芎10 g、熟地20 g、香附10 g、丹参15 g、菟丝子15 g、淫羊藿15 g、山茱萸15 g、炙甘草6 g。

氤氲期方：当归10 g、白芍10 g、川芎10 g、熟地10 g、香附10 g、丹参15 g、菟丝子15 g、淫羊藿15 g、山茱萸15 g、石菖蒲10 g、茺蔚子15 g、龟板先煎15 g、紫河车先煎15 g、炙甘草6 g。

经前期方：当归10 g、白芍10 g、川芎10 g、熟地10 g、香附10 g、丹参15 g、菟丝子15 g、淫羊藿15 g、山茱萸15 g、白术12 g、木香6 g、龟板先煎15 g、紫河车先煎15 g、炙甘草6 g。

以上各期均以益母胜金丹为基础方加减化裁。临证中若偏于肾阳亏虚，在此基础上投以温补肾阳之药；若偏于精亏则重用补肝肾、填精血之品；无明显阴阳偏衰仅为肾气不足之证时多从肾阴阳两方面着手调补，从而使阴生阳长，肾气自旺。同时亦不忘辅以健脾宽中之法，从而达到补而不滞，以后天养先天，前后天同补。

(2)孕期治疗：此阶段积极安胎保胎，予以寿胎丸合泰山磐石散随证加减。

(3)服法：所有中药均水煎服，日一剂，每天服用两次，早晚饭前温服。

(4)疗程：治疗期间暂避孕，以1个月经周期为1个疗程，共治疗6个疗程。

1.2.3 观察指标 (1)BBT分类及高温相评分：参照相关文献[10]BBT分类见图1，BBT高温相评分(High Temperature Phase Score，HPS)见表1。

图1 BBT分类

Ⅰ类为黄体功能正常的双相BBT，Ⅶ类为无排卵单相BBT，Ⅱ～Ⅵ类为不典型双相型，一般多见于LPD患者。BBT双相率=双相周期例数/总例数×100%。

表1 HPS评分

注：计分方法：HPS=BBT类型评分+高温期持续天数评分-高低温差评分-高温变动评分；评分≥10为正常，<5则提示黄体功能不全。

(2)排卵前优势卵泡大小：于月经干净后在妇科经阴道B超下行动态卵泡监测，测定排卵前优势卵泡的最大直径。

(3)黄体期血清孕酮水平：于排卵BBT上升后第7日抽取空腹静脉血4 mL送贵州中医药大学第二附属医院检验科以化学发光法测定。

(4)中医证候评分：参照《中医妇科学》《中医诊断学》等拟定，评分标准详见表2。

表2 中医证候评分标准

(5)治疗后继续随访6个月，观察患者再次受孕后的妊娠情况。

1.2.4 疗效判定 (1)临床疗效判定标准：治疗6个疗程后继续随访6个月，参照国家中医药管理局颁布的《中医病证诊断疗效标准》[11]评定：①痊愈：治疗后与本病有关的症状、体征及实验室检查恢复正常，或再次受孕后顺利至中期妊娠；②有效：虽未受孕，或受孕后又早期流产，但与本病有关的症状、体征及实验室检查有改善；③无效：治疗后未受孕，与本病有关的症状、体征、实验室检查均无改善。

临床疗效总有效率=(痊愈人数+有效人数)/总例数×100%

(2)中医证候疗效判定标准：治疗6个疗程后以积分法判定中医证候总疗效。

疗效指数(n)=(治疗前积分-治疗后积分)/治疗前积分×100%

①痊愈：n≥90%；②显效：90%>n≥66.67%；③有效：66.67%>n≥33.3%；④无效：n<33.3%。

中医证候疗效总有效率=(痊愈人数+显效人数+有效人数)/总例数×100%

1.2.5 统计学处理 将数据应用SPSS 22.0进行统计分析，计量资料采用t检验，计数资料采用χ2检验。相关检验均给出检验统计量及其对应的P值，以P<0.05 表明差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 临床疗效比较

2.1.1 BBT治疗前后 BBT双相率比较见表3、HPS比较见表4。

表3 治疗前后BBT双相率比较 (n=42)

表4 治疗前后HPS评分比较 (n=42)

治疗后患者BBT双相率及高温相评分均较前明显增加，差异存在统计学意义(P<0.05)，说明中药循期疗法对改善黄体功能有着确切的临床疗效。

2.1.2 排卵前优势卵泡大小 治疗前后排卵前优势卵泡大小比较见表5。

表5 治疗前后排卵前优势卵泡大小比较

治疗后患者排卵前优势卵泡大小较治疗前明显增大，差异存在统计学意义(P<0.05)，说明中药循期疗法对于改善患者卵泡发育、纠正小卵泡排卵有积极促进作用。

2.1.3 黄体期血清孕酮水平 治疗前后黄体期血清孕酮水平比较见表6。

表6 治疗前后黄体期血清孕酮水平比较

治疗后患者黄体期血清孕酮水平较前提高，差异存在统计学意义(P<0.05)，说明中药循期疗法能提高黄体功能。

2.1.4 临床疗效总疗效率 临床疗效总有效率见表7。

表7 临床疗效总有效率 (n=42)

治疗后继续随访6个月内，11位患者再次受孕并顺利至妊娠中期；26位患者与本病有关的症状、体征及实验室检查有改善，其中4位受孕后再次早期流产；另5位患者未受孕，且与本病有关的症状、体征及实验室检查没有改善，临床总有效率为88%。

2.2 中医临床疗效比较

2.2.1 中医证候积分 治疗前后中医证候积分比较见表8。

时间中医证候积分t值P值治疗前治疗后10.90±3.122.84±0.673.76<0.05

2.2.2 中医证候疗效总有效率 中医证候疗效总有效率见表9。

表9 中医证候疗效总有效率 (n=42)

治疗后患者中医证候积分较前明显下降，与治疗前比较存在统计学差异(P<0.05)，且中医证候疗效总有效率达95%，说明中药循期疗法能明显改善本病相关中医症状，中医证候疗效满意。

3 讨论

徐老师以多年的临证实践经验将黄体功能缺陷型复发性早期自然流产患者的治疗分为孕前、后两大阶段。强调重在孕前调摄，遵循月经周期不同阶段之阴阳消长变化规律，以补肾健脾、养血调肝为基本法则，循期用药，从而达到阴平阳秘以调控肾-天癸-冲任-胞宫生殖轴来恢复月经周期。待到孕期则通过调补冲任、益气养血、固冲安胎之法积极安胎保胎。对于滑胎患者，只有做到坚持孕前调补冲任、培补其源，孕期积极保胎治疗，并应维持至妊娠中期或超过既往堕胎、小产的时间两周以上，方能保证孕后胎元健固、孕产正常。万不可待到发生先兆流产以后再进行诊治。综上所述，徐老师此中药阶梯疗法对于治疗黄体功能缺陷型复发性早期自然流产临床疗效满意，是一种行之有效的治疗方案。