长期使用开塞露对排便障碍的影响及可能机制

崔焌辉 潘治平 金婧 蔡珂 沈锋 吴霜

便秘是最常见的胃肠道疾病之一，我国成人慢性便秘的发病率为4%～6%，60岁以上人群的发病率可高达22%[1]。排便梗阻综合征（obstructive defecation syndrome，ODS）是原发性便秘的主要病因之一，由盆底区域的解剖紊乱引起，但它总是伴随着排便功能缺陷而发生[2]。调查显示16%～40%的便秘患者会选择使用药物通便，几乎三分之二的人至少每月一次[3]。开塞露是临床上广泛使用的泻药，可促进结肠中的水分吸收，从而刺激肠蠕动[4]。而合理掌握该药使用的问题，目前已引起一些学者的关注。在临床实践中，笔者发现长期使用开塞露的患者常表现出在做用力排便动作时提肛肌松弛不良，病情严重者提肛肌明显肥厚，用力排便时出现痉挛、僵硬、反常收缩等松弛障碍现象。本研究就开塞露对排便障碍的影响及可能机制进行初步研究，现将结果报道如下。

1 对象和方法

1.1 对象 收集2017年6月至2019年6月在浙江省立同德医院肛肠外科就诊的资料齐全的ODS患者63例。纳入标准[5]：（1）符合罗马Ⅳ便秘诊断标准；（2）中度便秘，需服用常规通便药物治疗[1]；（3）未使用除开塞露之外的灌肠药和栓剂；（4）经排粪造影及结肠传输试验等检查证实为ODS；（5）经钡灌肠和（或）肠镜检查排除结直肠和肛门器质性疾病。排除标准：（1）既往有腹部手术史或骨盆区外伤史；（2）巨结肠或巨直肠；（3）保守治疗后症状缓解；（4）患有全身性疾病。其中长期使用开塞露（每周≥1次，使用时长≥半年）的30例患者纳入观察组，未曾使用或基本不使用开塞露的33例患者纳入对照组。两组患者性别、年龄、病程比较差异均无统计学意义（均P＞0.05），见表1。

表1 两组患者基本资料比较

1.2 方法

1.2.1 肛门指检 患者处于左侧卧位并且臀部弯曲至90°，涂抹润滑液，戴上手套后手指缓慢插入直肠，嘱患者做提肛、用力排便动作，并记录肛门用力排便时括约肌松弛的表现（正常、痉挛、僵硬或反常收缩，后3者为松弛障碍）。

1.2.2 便秘症状评分 使用改编自克利夫兰诊所开发的问卷评估患者便秘症状。（1）粪便性状评分：Bristol 4～7型为0分，Bristol 3型为1分，Bristol 2型为2分，Bristol 1型为3分。分型依据Bristol大便性状图谱：分离的大便、团块状、干裂的香肠状、柔软的香肠状、软的团块、泥浆状、水样便依次为1～7 型，其中 1、2、3、6、7 型异常，4、5型正常。（2）排便频率评分：排便间隔1～2d为0分，排便间隔3d为1分，排便间隔4～5d为2分，排便间隔5d以上为3分。（3）排便费力、排便不尽、肛门阻塞评分：从未发生为0分，偶尔发生为1分，＞25%的排便期间发生为2分，＞50%的排便期间发生为3分。

1.2.3 排粪造影 将大约150ml的钡剂注入直肠，患者被要求坐在靠近视频透视成像系统的塑料桶上。指导患者挤压或排空钡剂，同时通过透视监测肛门的结构和功能变化并记录在胶片上，提供关于解剖和功能变化的有用信息。对于排便不协调的患者，检查可能显示提肛肌活动不良、钡影剂滞留时间延长或无法排出。

1.2.4 盆底肌电图 使用生物刺激反馈仪（SA9800，南京伟思瑞翼公司）进行肌电图检查。Glazer盆底表面肌电评估是通过软件程序指导，采集并分析盆底肌群进行一系列收缩、放松指令时的肌电信号，从而对整个盆底肌的快、慢肌功能进行评估。观察指标包括前基线值、最大收缩值、持续收缩60s值、后基线值。

1.3 统计学处理 采用SPSS 20.0统计软件。正态分布的计量资料以±s表示，组间比较采用两独立样本t检验；非正态分布的计量资料以 M（P25，P75）表示，组间比较采用Wilcoxon符号秩和检验；计数资料组间比较采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者肛门指检提肛肌松弛障碍发生率比较 观察组患者肛门指检提肛肌松弛障碍发生率为70.0%（21/30），高于对照组的 39.4%（13/33），两组比较差异有统计学意义（χ2=5.925，P=0.015）。

2.2 两组患者便秘症状评分比较 观察组排便频率评分、排便费力评分均明显高于对照组，差异均有统计学意义（均P＜0.01）；但两组粪便性状评分、排便不尽评分、肛门堵塞评分比较差异均无统计学意义（均P＞0.05），见表2。

2.3 两组患者排粪造影结果比较 观察组患者用力排便相肛直角度数变小发生率明显高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.01）；但两组患者钡剂未排、耻骨直肠肌肥厚/痉挛、会阴下降、直肠黏膜脱垂、Ⅱ°～Ⅲ°直肠前突、直肠黏膜脱垂+Ⅱ°～Ⅲ°直肠前突发生率比较差异均无统计学意义（均P＞0.05），见表3。

2.4 两组患者盆底肌电图检查结果比较 两组患者前基线值、最大收缩值、持续收缩60s值、后基线值比较差异均无统计学意义（均P＞0.05），见表4。

表2 两组患者便秘症状评分比较（分）

3 讨论

正常排便时，耻骨直肠肌松弛，肛门直肠角增大，沿肛门直肠连接处后方的耻骨直肠肌切迹消失，肛管开放以便于直肠排空[6]。肛肠环反常收缩是指肛管直肠环（耻骨直肠肌为主）在排便时不能松弛（失迟缓），反而收缩，从而导致盆底功能障碍性排便障碍（排便协同失调）[7]。当提示为耻骨直肠肌反常收缩时，盆底肌电图的阳性预测值较低（31%），需要排粪造影以进一步明确[8]。行排粪造影检查时，反常收缩表现为用力排便相时肛直角不增大，或者保持在90°左右甚至更小[9]。异常的肛直角改变对协同失调敏感性较低（50%），但具有高特异性（97%）[6]。

表3 两组患者排粪造影结果比较[例（%）]

表4 两组患者盆底肌电图检查结果比较

本研究的初衷是因为笔者在长期的临床观察中发现使用开塞露的患者中多数存在肛肠环（耻骨直肠肌为主）的痉挛、肥厚或者反常收缩等盆底肌失迟缓体征。因此收集长期使用或者不使用开塞露患者的一些资料，目的是研究开塞露长期使用与盆底肌失迟缓等的相关性及可能的发病机制。开塞露的主要成分为甘油（1,2,3-丙三醇），辅料为山梨醇和硫酸镁，是临床上用于治疗便秘的直肠溶液剂。就其药理机制而言，山梨醇作用与甘露醇相似，硫酸镁为容积性泻药，可增大肠内容积并在肠内形成高渗透压，刺激肠道的蠕动。文献报道，开塞露中高渗成分对肠壁的刺激作用可导致患者产生依赖性[10]。有关长期使用开塞露引发盆底肌异常的相关研究尚未见报道。本研究描述了长期使用开塞露后患者的症状评分及检查结果，并初步探讨其对盆底肌（耻骨直肠肌为主）可能的致病机制。

本研究显示，观察组肛门指检排便时反常收缩人数多于对照组，并且在排便造影检查中呈现出相同的结果。观察组排便频率评分、排便费力评分均高于对照组。说明开塞露的长期使用导致或加剧了盆底肌（耻骨直肠肌）的反常收缩，肛直角明显变小，排便更费力，排便次数相对增多。表面肌电图测量中，两组患者前基线值、最大收缩值、持续收缩60s值、后基线值比较差异均无统计学意义。肛管基线值主要由肛门内括约肌产生[11]，提示观察组患者肛门内括约肌不存在反常收缩引起的高张电位。本研究显示长期使用开塞露主要是导致耻骨直肠肌的反常收缩。开塞露引起反常收缩的可能机制如下：第一，结肠的传播性收缩具有高振幅和长持续时间，被称为巨大迁移性收缩（giant migrating con tractions，GMCs），它与排便的刺激和紧迫感密切相关。开塞露的使用会诱导GMCs，研究认为其主要通过胆碱能机制介导[12]。GMCs过于频繁的出现可导致肠道快速推进和腹泻，便次频繁，患者为减少腹泻次数而过度提肛，最终诱发耻骨直肠肌的反常收缩及痉挛、肥厚。第二，Mathers等[13]认为盆底肌和括约肌的功能障碍，可能与滥用泻剂、局部炎症、盆底肌部分失去神经支配等因素有关。开塞露前端长度2.5～4.0cm，开口部位较硬，直接插入肛门会增加患者的疼痛感，甚至划伤肛门皮肤，这可能引起患者加强收缩动作[14]。余微波等[15]认为便秘患者在开塞露使用中，可引起直肠肛管的损伤和溃疡等不当后果。同时有研究发现，甘油引起的渗透压会产生肠上皮的物理应激因子，其对渗透压作出的轻度炎症反应可能引发了神经刺激和收缩反射[16]。因此，局部的慢性炎症刺激使耻骨直肠肌和肛门括约肌反复痉挛，肌肉在排便时不能有效舒张，久之则形成反常收缩，并引起肌纤维水肿、纤维化及瘢痕形成。第三，开塞露的使用可能会导致肠壁干燥，使直肠感觉功能减弱[11]。

综上所述，便秘患者长期使用开塞露可导致在用力排便时肛直环（耻骨直肠肌为主）出现反常收缩，加重患者的便秘（排便障碍）症状。因此，患者应避免长期使用开塞露而导致ODS，需尽早就医并接受生物反馈训练等治疗，以免造成难以治愈的顽固性便秘。