1 例体重过低患者行二尖瓣置换+三尖瓣整形术后反复高碳酸血症的个案护理

霍建峰，王玮，李莉，邓敏君，杨晓娜

（广东省人民医院，广东省医学科学院，广东省心血管病研究所，广东 广州）

0 引言

体重过低患者是指身体质量指数[1]（BMI）低于18.5kg/m2。二氧化碳潴留是指血氧二氧化碳分压高于45mmHg，专业名词是高碳酸血症。二尖瓣置换术（mitral valve replacement, MVR）是治疗二尖瓣病变的有效方法[2]，尤其对于风湿性二尖瓣严重狭窄伴有轻度关闭不全的患者。我科于2019 年10 月25 日收治一例行二尖瓣置换和三尖瓣整形术患者，患者BMI 仅为13.6kg/m2，体型消瘦，术前合并有重度肺动脉高压、心房颤动、心包积液(非炎性)、急性肾衰竭、非风湿性三尖瓣等疾患，左、右外踝和左胫前部位均有黑痂，术后合并双肺渗出严重、痰多、气促、呼吸肌无力、反复二氧化碳潴留、感染、反复高热等症状,护理难度极大，现将此个案护理报告如下。

1 病例介绍

患者杨某，女性，46 岁，体重 33kg，身高 156cm，否认高血压及糖尿病史等，无吸烟、饮酒史。因“反复气促 10 余年，加剧伴双下肢水肿 2 月”，于 2019 年 10 月16 日入我院，经内科治疗后症状未见明显好转，于10月25 日在全麻下行二尖瓣机械瓣膜置换术+ 三尖瓣成形术。患者术后Hr105 次/ 分，Spo299%，R15 次/分，ABP145/64mmHg，T36.3℃，CVP 10mmHg，全面心电监护、机械通气、维持内环境稳定、维持水电解质及酸碱平衡、对症支持治疗、神经系统观察、积极抗炎症反应、积极处理皮肤问题等，于10 月26 日3:00 清醒。因心功能不全于10 月28 日床边置入IABP 辅助维持循环。11 月2 日拔除气管插管，予无创氧疗40%浓度通气。之后经多次行纤支镜吸痰和请康复科协助排痰后患者呼吸肌无力、咳痰乏力、痰多、气促症状未见改善，致使患者反复重插气管插管。11 月20 日更换成经纤支镜下经皮气管切开套管，之后患者的主要通气模式是晚上同步间歇指令通气（SIMV），白天持续气道正压通气（CPAP）和气管切开内吸氧交替使用。至12 月9 日之前患者一直坚持做心脏康复之运动康复，康复科同事和/或我们每天协助患者床边椅上活动至少三十分钟（康复照片详见图1）。最终患者在12 月10 日顺利拔除气切套管，12 月11 日转普通病房继续治疗，12月18 日顺利康复出院。

患者标本病原学培养依次出现中心静脉导管培养近平滑念珠菌、痰培养嗜麦芽寡养单胞菌、痰培养铜绿假单胞菌。至出院前还有铜绿假单胞菌，对部分抗生素敏感。

患者骶尾部皮肤变化（详见图2），由入科时骶尾部皮肤色素沉着，其中见一1×1cm 皮肤黑痂，逐渐发展至骶尾部瘀黑、破损、黄色创面8×8cm 伴大量黄色渗液，多次请造口专家予皮肤溃疡清创术，留置封闭负压引流 (Vaccum Sealing Drainage，VSD)管。

图1 患者心脏康复部分照片

表1 评估表

图2 患者骶尾部皮肤变化照片

图3 患者每日最高二氧化碳分压

2 专科评估

见评估表1。

3 护理问题

3.1 心功能不全

与患者心功能差、胸腔积液、反复高碳酸血症、活动无耐力等有关。患者术前B 超左室射血分数（LVEF）56%，术后LVEF63%-53%，术后应用大剂量血管活性药物，多巴胺最大量至10ug/kg/min，同时去甲肾上腺素最大量至0.125ug/kg/min，于10 月28 日置入主动脉内球囊反搏（IABP）辅助维持循环；患者11 月6 日心脏B 超提示左侧胸腔积液，影响了心脏的舒张；反复高碳酸血症使通气血流比例失调，活动无耐力使心输出量较少，最终致使患者心功能不全。

3.2 高碳酸血症

与患者心功能差、反复二氧化碳潴留、多次重插管至气道损伤、呼吸肌无力、术后双肺渗出等有关。患者心功能不全，通气血流交换效率降低，致使气体交换受损；反复插管导致的气道损伤，术后双肺渗出等因素都限制了双肺的扩张，致使气体交换受损，患者呼吸肌无力致术后反复二氧化碳潴留、高碳酸血症，二氧化碳分压一直偏高，最高达到89mmHg（详见图3）。

3.3 压力性损伤

与患者体重过低、长期卧床、早期活动无耐力、不喜动、呼吸肌无力等有关。患者BMI 仅为13.6kg/m2，体型消瘦，术前左、右外踝和左胫前部位均有黑痂，黑痂脱落致皮损出现的机率增加。患者长期卧床，术前病房住院5d，CCU4d，SICU47d，术前骶尾部皮肤色素沉着，干燥脱屑，伴一1×1cm 皮肤黑痂，这加剧了患者骶尾部皮肤完整性的受损，进而导致压力性损伤。术后早期由于患者心功能低下，IABP 管导致患者下肢活动的受限，再加上患者早期活动无耐力和呼吸肌无力等因素，最终致使患者骶尾部皮肤情况的恶化。

3.4 感染

与患者有创管道多、长期卧床、抵抗力低、白细胞计数持续高、患者住院时间长等有关。患者入SICU 后有创管道分别有气管插管、动脉穿刺管、中心静脉管、尿管、心包胸骨后引流管、血液透析管、漂浮导管、IABP管、气管切开套管、左侧胸腔引流管、胃管、VSD 伤口引流管，管道多，护理不到位易引起医源性感染，进而引起患者体温升高。患者长期卧床，心内心外ICU 一共住院54d，抵抗力下降，易出现感染。

3.5 预感性悲哀

与担心预后不佳、知识缺乏、自我形象紊乱、因住院费用太多自责等有关。患者因小学文化程度，对二尖瓣病变和用药知识缺乏，术后并发症多，担心预后不佳，进而自卑而感到预感性悲哀。患者皮肤破损处多，尤其是骶尾部还需要继续加强护理，自我形象紊乱，住院费用本已是一大笔负担，后续还需要继续治疗，过度自责，心里负担过重最终致使预感性悲哀。

4 护理措施

4.1 心功能不全

①严密监测生命体征和心电变化，遵医嘱应用强心、利尿、控制心室率的药物，维持心电和血压的平稳；②适当限制液体入量，控制输液速度，避免加大心脏负荷，每天维持出入量负平衡；③协助医生做好床边置入IABP 和胸腔引流管的配合，做好管道的护理；④改善患者反复高碳酸血症，具体护理措施详见4.2；⑤改善患者活动无耐力，尽早行运动康复，增强心肌收缩力；⑥保持大便通畅，减轻心脏负荷；⑦及时复查X 线胸片和B 超，评估患者心功能改善情况。

4.2 高碳酸血症

①床头抬高30-45 度，维持气囊压力在25-30cmH2O；②改善患者心功能，在补充够患者血容量的基础上，运用大剂量的强心药物维持循环功能，置入IABP 降低心脏后负荷，降低心脏做功，提高舒张压，改善心肌的供血和供氧[3]，增加冠状动脉和体循环的血供，辅助循环；③早期呼吸机辅助通气，改善氧合，维持PEEP，改善肺水分流，减少心肺负担，后期气管切开，减少生理性死腔，增加分钟肺泡通气量，根据PaCO2 方程，减少二氧化碳潴留；④定时复查血气分析，及时处理电解质紊乱和呼吸性酸中毒等酸碱失衡；⑤保持呼吸道通畅，遵医嘱应用化痰药，配合医师定时纤支镜检查，每天评估呼吸音、SPO2、Pco2、胸片双下肺渗出改善情况；⑥综合评估，慎重拔除气管插管，减少气道损伤，拔管后使用呼吸训练器来呼吸锻炼，提高呼吸肌肉耐力和力量，增加呼吸有效性[4]，进而改善患者呼吸肌无力和二氧化碳潴留；⑦尽早行心脏康复，请康复科制定运动处方，实施运动疗法、有氧训练等，协助患者床边活动，鼓励患者多下床活动；⑧保持大便通畅，促进大便排出，减轻腹压。

4.3 压力性损伤

①使用气垫床的同时每2h 给予患者翻身和拍背，易受压部位皮肤予赛肤润涂抹，保护危险区域皮肤的同时，还能改善局部血液循环[5]，同时还可以鼓励患者多做床上上抬臀部的动作，来缓解骶尾部皮肤的受压[6]，及时运用Braden 压疮风险评估量表评估患者皮肤受损危险程度；②做好晨间护理，每天早上给予患者床上浴和会阴抹洗，患者大汗淋漓时增加床上浴一次，及时更换衣裤，每周一次床上洗头，每班做好床单位的整洁，避免管道或线路受压；③早期骶尾部予超薄敷料或者康惠尔透明贴保护，双足予水垫或气囊垫高，以免左右外踝等处黑痂脱落，后期请造口专科护士及时会诊和处理患者骶尾部皮肤，予皮肤溃疡清创术，留置VSD 引流管，刺激骶尾部肉芽组织生长,控制创面炎症[7]；④鼓励患者尽早下床活动，尽早行心脏康复，制定运动处方[8]，改善患者长期卧床、活动无耐力、不喜动、呼吸肌无力等危险因素；⑤维持足够的营养支持，每班回抽胃管，观察有无胃潴留情况，根据患者喂养情况和营养膳食科建议及时调整营养素。

4.4 感染

①严格无菌操作，做好手卫生规范，有创敷料及时更换；②做好口腔护理、会阴抹洗、管道的维护，患者病情允许，有创管道及时拔除；③密切关注患者白细胞计数和体温变化情况，及时处理；④遵医嘱规范使用抗生素，严密关注炎症指标的变化；⑤加强营养，根据患者胃潴留情况和膳食科医生建议，及时调整营养素；⑥遵医嘱使用增强机体抵抗力的药物；⑦对于体温过高，物理降温和药物降温综合使用，根据专家临床经验，患者肛门温度在38.5℃以下的可以使用冰袋冰敷，将冰袋放置在患者的额头、腋下、腹股沟等处，患者肛门温度持续高于39℃，可以使用降温机，同时报告医生是否抽血培养和加用布洛芬混悬液。

4.5 预感性悲哀

①给病人讲情楚疾病的发生、发展过程、治疗方案、护理措施，以及在治疗中可能出现的不适、副作用、需要配合与注意事项等，改善患者知识缺乏，增强患者预后自信心；②采取积极有效的心理护理措施，有针对性地开展心理护理健康教育；③同患者交流时多使用鼓励性的语言,增强其抗病的信心,解除思想包袱[6]；④实行同伴教育, 缓解悲哀情绪[9]；⑤使用认知解离和接纳与承诺疗法提高自我形象水平[10]；⑥取得家属的理解和支持，鼓励家属多关心照顾患者。

5 护理结局

5.1 心功能不全

患者心功能改善，出院前LVEF60%，血压平稳。

5.2 高碳酸血症

患者呼吸平顺，循环稳定，氧合满意，静脉血氧分压39mmHg，二氧化碳轻度潴留，二氧化碳分压62mmHg，于12 月10 日顺利拔除气管切开套管，加温加湿5L/min 吸氧，拔管后二氧化碳分压49mmHg，氧合指数325mmHg。

5.3 压力性损伤

患者左、右外踝和左胫前部位黑痂部分脱落，其余保护完好，骶尾部黄色创面8×8cm，大量黄色渗液，予皮肤溃疡清创术，留置VSD 引流管。

5.4 感染

患者术后早期标本病原学培养出近平滑念珠菌和嗜麦芽寡养单胞菌，后期未培养出这两种菌，但是痰培养出铜绿假单胞菌，对部分抗生素敏感，白细胞计数（WBC）和降钙素原（PCT）轻度升高，WBC 在10～14×109/L 之间，PCT0.65ug/L。

5.5 预感性悲哀

患者心理健康，悲哀情绪有所缓解，对疾病的预后有信心，自我认知清晰，心理负担轻。

6 体会

由于患者体重过低，身形消瘦，基础条件差，术前合并的诊断多，皮肤问题多，术后并发症多，致使患者的护理远比同病种、同手术的患者难度大。这就需要我们在对患者做好全面评估的基础上，提出首优、中优、次优的护理问题，制定和实施贴合病人实际的、有针对性的、多学科协作的护理措施，及时评价患者护理问题的转归情况，进而再次的评估患者，周而复始，如此才能更好的解决患者的护理问题。在护理该个案中，我科充分发挥心血管外科的优势，术后B 超的及时复查，IABP 机的应用，床边纤支镜的应用，经皮气管切开术的实施等，又多学科合作，根据营养膳食科建议给予患者营养支持，联合康复科同事为患者制定运动康复处方，请造口专科护士处理患者皮肤问题，最终该患者心功能改善，血压平稳，循环稳定，氧合满意，对疾病的预后有信心，心理负担轻，压力性损伤有所改善，炎性指标下降，顺利康复出院。