新冠肺炎疫情下低风险区隔离病房抗菌药物使用情况分析

邹清梅

（四川崇州市人民医院，四川 崇州）

0 引言

2019 年12 月以来，湖北省武汉市陆续发现了多例新型冠状病毒肺炎患者，随着疫情的蔓延，我国其他地区及境外也相继发现了此类病例。目前，国家疾病控制中心已将其纳入国家乙类传染病范畴，并采取甲类传染病防控制措施[1]。截至目前，全国累计确诊病例80151 例[2]，四川累计确诊538 例。笔者所在医院为四川省成都市一家三级医院，是当地定点发热门诊，同时也收治COVID-19 确诊和疑似的住院患者，但至目前，暂无收治确诊病例，只收治至隔离病房患者91 人次，为低风险区。为了解低风险区隔离病房患者药物使用情况尤其是抗菌药物使用情况，通过回顾分析出院患者药物治疗情况，评估新冠肺炎疫情下社区获得性肺炎抗菌药物使用情况，为患者选择更加有效、安全、适宜的治疗方案和药物，以期为临床合理用药提供参考。

1 资料与方法

1.1 资料来源

资料来源于我院 2020 年 1 月 23 日至 -3 月 2 日隔离病房出院患者91 人次的基本信息和药物治疗情况，尤其是抗菌药物使用情况。

1.2 方法

将所有出院患者按照入院日期进行排序，填写患者信息及药物使用分析表，其项目包括：患者年龄、病历号、入院基本情况、入院诊断、用药情况（药品名称、用法用量、用药起止时间、给药途径）、各项检查情况。依据药品说明书、《处方管理办法》、《医院处方点评管理规范》、临床相关指南、《抗菌药物临床应用指导原则》、《新型冠状病毒感染的肺炎诊疗方案》第一版至第六版等相关资料，对91 人次的出院患者抗菌药物使用情况进行统计，对不合理的用药情况进行讨论、分析，进而为新冠肺炎疫情下低风险区隔离患者的抗菌药物适宜治疗提供有效的参考依据，促进临床合理用药。

2 结果

2.1 患者基本情况与抗菌药物使用情况，隔离病房患者中年龄差距较大，最小为11 月，最大为90 岁，平均年龄37.5 岁。20 岁以下患者有12 例，抗菌药物使用率为66.7%，联用抗菌药物比例为25%；20-60 岁有65 例，人数较多，占所有出院患者人数的71.4%，而抗菌药物的使用率也达到了69.2%，其中联用抗菌药物的比例达到42.2%；60 岁以上有14 例，占15.4%，抗菌药物使用率达到100%，联用抗菌药物比例为21.4%。具体情况见表1 。

表1 患者基本情况与抗菌药物使用情况

2.2 用药种类

在91 例患者中，有67 例使用过抗菌药物，其中单用抗菌药物频次最高的是注射用头孢哌酮舒巴坦和左氧氟沙星注射液，占比分别是20.9%和19.4%，其次是注射用阿莫西林克拉维酸钾、注射用头孢曲松、注射用头孢噻肟等。联用抗菌药物频次最高的是注射用头孢曲松+ 阿奇霉素注射剂，其次是注射用头孢曲松+ 左氟氟沙星注射液，占比分别为17.91% 和11.94%。具体情况见表2。

表2 用药种类和使用频次情况

2.3 不合理情况

在91 人次出院患者中有26 份病历存在不合理用药医嘱，占所有病历的28.57%，其中不规范用药有13 条，占比为50%，其次是联合用药不适宜有7 条，占26.92%，其余不合理用药分布情况见表3。

表3

3 分析与讨论

3.1 隔离病房患者特点与抗菌药物使用情况

从表1 看出隔离病房患者抗菌药物使用率较高，达到73.92%，超出规定指标（低于60%），比例较高，查阅患者基本情况，多为发热患者，诊断大多为肺炎，实验室检查血常规大多异常，白细胞升高或中性粒细胞比率增高，部分仍有血象正常仍使用抗菌药物的，可能存在不合理。

3.2 抗菌药物应用不合理问题分析

3.2.1 抗菌药物使用不规范

此类问题主要表现为：特殊使用级抗菌药物使用不规范，缺乏真正意义上的会诊流程和使用前无相应的实验室检查依据[3]。主要品种为阿奇霉素注射剂，此品种以前为限制级抗菌药物，在川卫办[2019]47 号发布后，已经将其调整为特殊使用级抗菌药物。临床医师使用需提交会诊申请单，请有会诊资质的抗感染医师或临床药师会诊同意后方可使用，此调查发现所有使用过阿奇霉素注射剂的均未请会诊，隔离病房患者在新冠肺炎疫情下较特殊，均为发热患者，会诊人员不方便进出，但也可考虑使用口服阿奇霉素，有文献报道[4]，阿奇霉素两种给药途径，静滴与口服治疗总有效率差异较小，无统计学意义，而不良反应发生率，口服组则显著低于静滴组，口服给药安全性更高。隔离病房的患者并不是危重症型，建议临床医生可根据患者实际情况，尽量减少静脉输液。

3.2.2 联合用药不适宜

为了增加抗菌药物疗效，减少或延缓细菌耐药的产生，临床常采用联合用药，但是不合理的联合用药不仅起不到良好的疗效，反而引起细菌耐药，更为其增加不必要的经济负担。此次调查发现联合用药不适宜主要集中在20-60 岁组，其抗菌药物联合使用率达到42.2%，此类患者大多无基础疾病，呼吸道感染常见的致病菌可能为肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、肺炎支原体、衣原体等[5]，抗菌药物选用相对简单，大多单用即可，但抗菌药物联用比例达到42.2%，联用较多的注射用头孢曲松联合阿奇霉素或左氧氟沙星。

3.2.3 品种选择不适宜

主要是青壮年患者抗菌药物初始治疗选用头孢哌酮舒巴坦。头孢哌酮舒巴坦为β- 内酰胺类加酶抑制剂，对产ESBLs 的肠杆菌科和铜绿假单胞菌效果较好，而社区获得性肺炎只有病情危重，需入住ICU 同时有铜绿假单胞菌感染高危因素者才选用头孢哌酮舒巴坦[5]。建议临床医生在诊治时，应根据患者病原菌、感染部位、感染严重程度及抗菌药物特点制订适宜的抗菌治疗方案。

3.2.4 用法用量不适宜

主要是左氧氟沙星胶囊用法用量不适宜，医嘱为0.2g po bid。左氧氟沙星为浓度依赖性抗菌药物，其PK/PD 评 价 指 标 为 AUC0-24/MIC 和 Cmax/MIC[6]，药物的峰值浓度与其杀菌作用、杀菌速度成正比关系，可将单次使用剂量控制在安全剂量中，尽可减少用药次数，每日集中药量进行单次使用[7]。我国药监部门对喹诺酮类进行严格管理，多次提出修改喹诺酮类的说明书。盐酸左氧氟沙星胶囊（海口奇力制药股份有限公司）已在2019 年1 月22 日修改药品说明书用法用量，明确规定每24 小时服药一次，不再是以前的每日2 次。

3.2.5 更换/加用药物不适宜

一例是初始治疗使用左氧氟沙星注射剂，3 天后疗效不佳（临床症状未缓解，发热未控制）本联用头孢曲松，因头孢曲松皮试阳性就直接加用了头孢哌酮舒巴坦；还有一例也是初始治疗使用左氧氟沙星注射剂，第二日上级医师查房后加用了头孢曲松，加用时，患者未发热，呼吸道症状未加重，血常规未复查，无理由加用抗菌药物。

在临床药物治疗中，抗菌药物是目前应用最广泛的药物之一，是治疗各种感染不可缺少的药物。在目前新冠肺炎疫情下，卫健委连续发出的《新型冠状病毒感染的肺炎诊疗方案》（试行1-6 版），均明确提出“避免盲目或不恰当地使用抗菌药物，尤其是联合使用广谱抗菌药物”[1]。我院隔离病房的抗菌药物使用率较高，抗菌药物联合使用率也较高，均表明在新冠肺炎疫情下，抗菌药物使用存在诸多不合理之处。合理应用抗菌药物不仅是评价医院合理用药水平指标，同时也是评价医疗服务质量的重要指标，隔离病房收治的不是疑似或确诊新冠肺炎患者，其住院产生的费用需要个人支付，减轻患者经济负担就显得尤为重要，建议临床医生严格按照2015 版《抗菌药物临床应用指导原则》，在抗菌药物治疗中，避免无指征用药、不必要的联合用药以及减少静脉输液。同时也建议医院临床药师在新冠肺炎疫情下，切实做好临床药学服务，对发热门诊和隔离病房的用药处方或医嘱，重点审核，及时提出合理化建议，有效保障患者的用药安全，节约医疗费用，减轻患者经济负担。