237 例次单中心腹膜透析相关性腹膜炎致病菌及耐药分析

2020-07-01窦景云刁亚军

世界最新医学信息文摘 2020年45期

窦景云，刁亚军

(威海市中医院，山东威海)

0 引言

腹膜透析相关性腹膜炎（Peritoneal dialysis associated peritonitis，PDAP）是腹膜透析（peritoneal dialysis，PD）患者最常见的并发症，是导致患者退出腹膜透析最主要的原因之一，对此需加强防治PDAP。本研究回顾性分析威海市中医院腹膜透析中心2017 年1 月 1 日至 2019 年 12 月 31 日发生的 237 例次 PDAP的患者感染的致病菌及其耐药情况，为临床抗菌药物合理使用及预防PDAP 发生提供依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料

2017 年 1 月 1 日至 2019 年 12 月 31 日威海市中医院肾病科收治的237 例次（150 例）PDAP 患者，其中男 82 例，女 68 例，年龄 10～89 岁。原发病：糖尿病肾病 40 例（26.67%），不详 36 例（24.00%），慢性肾小球肾炎27 例（18%），良性小动脉硬化肾损害 20 例（13.33%），肾病综合征 10 例（6.67%），多囊肾 7 例（4.67%），梗阻性肾病 3 例（2%），IgA 肾病 2例（1.33%），右侧孤立肾 1 例（0.67%），狼疮性肾炎 1例（0.67%），紫癜性肾炎 1 例（0.67%），痛风性肾病 1例（0.67%），慢性肾盂肾炎1 例（0.67%）。研究对象均符合PDAP 诊断的患者。

1.2 标本留取及药敏试验

患者怀疑发生PDAP 时即留取腹膜透析透出液标本，透析液留腹至少2h，在应用抗生素治疗前留取透出液20mL，分别送检透出液常规及病原菌培养。对培养阳性者进行药物敏感试验。

1.3 诊断标准

参照2016 年国际腹膜透析协会（ISPD）指南[1]中的诊断标准：①腹痛和( 或) 透出液浑浊，伴或不伴发热；②透出液白细胞计数＞100×106/L，多形核中性粒细胞达50% 以上；③透出液致病菌培养阳性。以上3项标准中具备2 项即可诊断 PDAP。

2 结果

2.1 腹膜透析相关性腹膜炎致病菌的分布

237 例次感染中培养阳性127 例次，阳性率为53.59%，培养阴性110 例次。共培养出病原菌株127株，其中革兰氏阳性菌占阳性结果的66.14%（84 株），革兰氏阴性菌占 25.20%（32 株），真菌占 6.3%（8 株）。革兰氏阳性菌中以凝固酶阴性葡萄球菌最多（43 株），其次为金黄色葡萄球菌（22 株）。革兰氏阴性菌中大肠埃希菌最多（12 株）。培养阳性的致病菌分布，见表1。

2.2 腹膜透析相关性腹膜炎致病菌药敏分析

革兰氏阳性菌对红霉素的耐药率最高（82.93%），对青霉素、左氧氟沙星、克林霉素、泰利霉素等耐药率也较高，分别为 70% 、45.45% 、45% 、43.75%; 对万古霉素、喹奴普汀/达福普汀、氯霉素、呋喃妥因、利奈唑胺、夫西地酸、头孢曲松、环丙沙星等药物敏感。革兰氏阳性菌药敏试验结果见表2。

革兰氏阴性菌对阿莫西林耐药率最高(75% ) ，对氨苄西林、头孢噻吩、氨苄西林舒巴坦、四环素耐药率较高，分别为 64.71%、53.58%、50%、44.44%；对亚胺培南、美罗培南、哌拉西林他唑巴坦、头孢吡肟、头孢哌酮舒巴坦、阿米卡星等药物相对敏感。革兰阴性杆菌的药敏试验结果见表3。

在8 株真菌感染病例中，对氟康唑、5 氟胞嘧啶、伏立康唑均敏感，伊曲康唑发现2 株中度敏感，未发现耐药菌株。真菌药敏试验结果见表4。

2.3 PDPA 患者退出腹膜透析致病菌分布

在150 例PDAP 患者中，有 3 例患者死亡，其中2例为革兰氏阳性菌感染，1 例为革兰氏阴性菌感染。有16 例拔管，其中 8 例为真菌感染，6 例为革兰氏阳性菌感染，2 例为革兰氏阴性菌感染。见表5。

表1 127 株培养阳性的致病菌菌株构成情况

3 讨论

通过对本中心近3 年来PDAP 患者进行分析，腹膜透析透出液细菌培养阳性率为53.59%，低于ISPD指南的培养阳性率（80%）[1]，但与国内许多腹膜透析中心的培养阳性率近似[2,3]。造成培养阳性率偏低的原因可能有：在留取标本前已应用抗菌药物、腹膜透析液留腹时间较短、留取腹透液标本时未遵循无菌操作、培养时留取的标本量不足、未检测非常见致病菌等等。

致病菌分布方面，本中心127 例次培养阳性的而患者中，革兰氏阳性菌84 株（占66.14%），为PDAP 主要致病菌，其中凝固酶阴性菌最多（检出率为33.86%），其次为金黄色葡萄球菌（17.31%）。凝固酶阴性菌多见于正常人体皮肤黏膜表面，多认为属于正常菌群, 对人体没有致病性，但近年来使该菌种引起的感染日益增多，当人体免疫功能低下时, 可引起感染, 其中以表皮葡萄球菌和腐生葡萄球菌的感染最为常见[4]。金黄色葡萄球菌则可能导致管周感染经腹透管隧道进入腹腔[5]。因此预防PDAP 发生，需要注意手卫生、无菌操作、保持腹透管出口处清洁卫生，注意提高身体免疫功能。

表2 革兰阳性菌药敏试验结果

革兰氏阴性菌中以大肠埃希菌最常见（9.45%）。大肠埃希菌主要为肠道内细菌穿透肠壁进入腹腔引起感染，是腹泻等肠道疾病等导致腹膜炎的主要感染机制[5]。因此在临床中，应当注意腹膜透析患者如有胃肠道疾病应当及时诊治，避免发生PDAP。

真菌性腹膜炎患者检出率为6.3%，主要原因为患者反复感染，不规范使用多种抗菌药物治疗后出现。临床预后差，与2016 年ISPD 指南建议一致，本中心8例真菌感染患者均拔管。

药敏试验结果方面，红霉素对革兰氏阳性菌耐药率最高，为82.93%，青霉素为70%，克林霉素为45%，对万古霉素、头孢曲松、环丙沙星等药物敏感，提示革兰氏阳性菌经验性治疗药物，不能单独使用克林霉素[5]，但万古霉素药品价格相对较高，属于特殊使用级抗生素，因此临床中一般不选择万古霉素作为初始治疗用药。革兰氏阴性菌耐药率最高的为阿莫西林(75%)，其次为氨苄西林（64.71%），对头孢噻吩的耐药率达53.58%，对亚胺培南、美罗培南、哌拉西林他唑巴坦、头孢吡肟、头孢哌酮舒巴坦、阿米卡星等药物敏感，提示青霉素类抗菌药物不能作为一线验性药物选择，但亚胺培南、美罗培南亦属于特殊使用级抗生素，初始抗菌药物选择中一般不包括亚胺培南及美罗培南。因此，对于腹膜透析相关性腹膜炎患者可从非限制类抗菌药物作为初始治疗方案，如头孢菌素类或联合阿米卡星为相对较好的选择。但临床使用时，应注意阿米卡星在无肾功能患者中的耳毒性问题[5]。本中心培养阳性的真菌感染患者，虽对目前所培养的抗菌药物均未呈现耐药性，但因真菌性腹膜炎抗真菌治疗效果相对较差，因此均选择拔管治疗。