1 例乏力摔倒患者确诊为新型冠状病毒肺炎诊疗体会

刘斌，戢秋明

（武汉市武东医院，湖北 武汉）

1 病例资料

1.1 病史资料

患者，女，74 岁，高血压病史20 余年，院外口服降血压药控制血压，血压控制尚可。1 小时前因乏力摔倒致双膝及右肩部疼痛不适，未做任何特殊处理，为求进一步诊治于2020 年1 月31 日上午11 时来我科就诊。相关查体：神情、慢性面容，双瞳等大等圆，对光反射存在，T：36.5℃，P 84bpm，R 18bpm，BP：132/78 mmHg，压头试验、臂丛牵拉试验阴性，双膝少许皮肤擦伤，活动尚可，右肩部肱骨头外侧压痛明显，活动稍受限，双下肢无水肿。

1.2 入院检查与诊断

就诊当日实验室检查血常规五分类血红蛋白151g/L，平均红细胞体积105fL，平均红细胞血红蛋白含量34.1pg，此三项指标稍高一点，血小板数目66×109/L 减少；超敏 C 反应蛋白 ＞10mg/L，C- 反应蛋白23.69mg/L，此两项指标增高。双膝及右肩关节X 片均未见明显外伤性改变。胸部CT 示两肺外带多发斑片状模糊影。（见图1.2）诊断考虑肺炎（新冠状病毒肺炎疑似病例）。

图1

图2

1.3 治疗经过

就诊当日外科给予云南白药气雾剂外用，盘龙七片口服（每日3 次，每次4 片）活血化瘀、止痛对症处理，请内科会诊后给予口服磷酸奥司他韦胶囊（每日1 次，每次75 毫克）、连花清温胶囊（每日3 次，每次1.4 克）、盐酸莫西沙星片（每日1 次，每次0.4 克）。2020 年2月2 日上午9 时复诊，患者出现发热、咳嗽症状加重，查体：T：37.8℃，SPO2：91%，双肺听诊可及少许湿罗音，以中下部后侧为主，遂给予双联抗感染治疗2 天（静脉输液左氧氟沙星0.4g+头孢噻肟钠舒巴坦钠2.25g）。2020 年2 月4 日下午2 时复诊，患者发热、咳嗽症状加重，出现气喘，查体：T：38.2℃，P：101bpm，R：25bpm，SPO2 ：84%，双肺听诊可及右侧中下部满布湿罗音，遂转定点医院，后经核酸检测为阳性，确诊为新型冠状病毒肺炎，于定点医院规范治疗（具体过程不详，转归不详）。

2 讨论

2.1 病原学特点

新型冠状病毒属于β 属冠状病毒，其基因特征明显不同于与SARS 和MERS 病毒。该病毒对紫外线和热敏感，56℃30 分钟、乙醚、75%酒精、含氯消毒剂、过氧乙酸和氯仿等脂溶剂均可有效灭活病毒，氯已定不能有效灭活病毒。[1]新型冠状病毒肺炎已纳入《中华人民共和国传染病防治法》规定的乙类传染病，按甲类传染病管理。

2.2 临床表现

该病患者以发热、乏力、干咳为主要临床表现。少数患者伴有鼻塞、流涕、咽痛和腹泻等症状。重症患者多在发病一周后出现呼吸困难和（或）低氧血症，严重者快速进展为急性呼吸窘迫综合征、脓毒血症休克等，整个病程中部分重症患者可表现为中低等程度发热，甚至可出现无明显发热。轻症患者仅表现为低热、轻微乏力等，可无肺炎表现。

2.3 实验室检查

发病早期外周血白细胞总数正常或减少，淋巴细胞计数减少，多数患者C 反应蛋白和血沉升高。在鼻咽拭子、痰、下呼吸道分泌物、血液、粪便等标本中可检测出新型冠状病毒核酸。

2.4 胸部影像学

CT 早期呈现多发小斑片影及间质改变，以肺外带明显。进一步发展为双肺多发磨玻璃影、浸润影，严重者可出现肺实变，而胸腔积液少见。

2.5 治疗

包括卧床休息，加强支持治疗，保证能量充足，注意维持水、电解质等内环境的稳定，密切监测生命体征，及时给予有效的氧疗措施，给予抗病毒治疗（α-干扰素 500 万 U+ 灭菌用水 2mL 雾化吸入，每日 2 次），适当的抗菌药物治疗，但要避免无指征、盲目使用抗菌药物，重症患者收治定点医院按《新型冠状病毒感染的肺炎诊疗方案(试行第五版）》规范治疗。

2.6 诊断及治疗难点

该病目前所见的传染源主要是新型冠状病毒感染的患者，无症状感染者也可能成为传染源，该病潜伏期为1-14 天，潜伏期也有传染性，基层医院医疗条件和检查手段有限，不能及时诊断该病，仅能做该病的粗筛，这对该病的防控造成严重的困难。本例患者首诊为外伤，没有发热和咳嗽的首发症状，病毒性肺炎症状亦不典型，首诊外科医生具有10 年的临床经验，并有2 年急诊内科的经验，在检查过程中考虑到本地为疫情重灾区，病人乏力症状明显，所以加做胸部CT 发现异常，若为低年资医师很可能会漏诊。由于地区医疗资源紧张，核酸检测试剂没有大量普及，影响了该例新型冠状病毒肺炎患者的确诊，在我院的处理效果不好，患者病情加重后转入定点医院通过核酸检测后才确诊，中间4 天的时间加重了病情。这个病例给了临床很大启示，对于疫区就诊的病人，由于患者本人不清楚有无该病的接触史，首发症状没有发热、咳嗽的，仅有乏力、食欲不好等症状，建议早期完善胸部CT 检查，有条件的积极早期完善核酸检测，确诊病人尽快隔离治疗，避免漏诊后在其不知道的情况下传染给更多健康人群。同时也提醒广大基层医院的医务人员，虽然是疫区非一线科室医务人员，其也有接触新冠肺炎的可能性，应该积极做好防护措施，防止院内医务人员感染。