球囊扩张法在儿童有孔道支气管异物中的应用

陆田田，沙米村，卓烈，乔继冰

（南京鼓楼医院集团宿迁市人民医院，江苏 宿迁）

0 引言

气管、支气管异物是儿童时期常见的急症和意外，可导致儿童突发死亡。异物种类多以食源性异物为主，而玩具、哨笛、塑料笔帽等特殊类型异物仅占5%[1]。后者常因形状多样、体积较大而导致异物取出难度增加，但由于该类异物多伴有可透气性孔道，为球囊扩张法的应用提供了可能。我科自2017 年～2020 年共收治支气管异物142 例，其中塑料类有孔道异物共4 例，占2.8%。为探讨球囊扩张法在有孔道支气管异物中的应用，现将我科收治的4 例该类异物报告如下。

1 研究对象

4 例患儿于 2019 年 3 月至 2019 年 6 月期间收住我科。病例1：男，12 岁，因“误吸笔头4 小时”入院，胸部CT 提示右侧支气管充盈缺损。病例2：男，10 岁，因“吸入异物后咳喘1 天”入院，胸部CT 示左主支气管见低密度影。病例3：女，3 岁，因“呛入塑料玩具后咳喘半天”入院，胸部CT 示右主支气管充盈缺损。病例 4：男，11 岁，因“反复咳嗽 2 月”入院，胸部 CT 示右下肺局部实变影，右下肺支气管局部缺损。

2 治疗方法

均和家长沟通手术注意事项，签署知情同意文件。艾滋病、梅毒、传染性肝炎以及凝血功能等检测均正常，无内镜检查或手术禁忌。纤维支气管镜选用01ympusBF-XP260F 内镜 (2.8 mm) 。术前 4 小时禁食、禁水，术前半小时予利多卡因2mg+生理盐水2mL 雾化吸入，阿托品0.01mg/kg 肌注，米达唑仑0.1mg/kg 静注，之后由助手固定患儿头部。术中持续心电监护，常压吸氧。经鼻进镜，逐级检查咽喉、气管、隆突、健侧支气管以及患侧支气管。镜下可见4 例异物均有孔道，经中间孔道穿入球囊导管后扩张球囊，予适力旋转以游离异物，随之轻拉至咽后壁，再用弯钳取出口外。再次进镜以明确各气管开口处于通畅状态，根据情况给予生理盐水灌洗。术后选用抗生素抗感染、布地奈德联合肾上腺素雾化减轻喉头水肿。手术前后比较见图1 和图2。

图2注：A 哨笛嵌于右主支气管；B 球囊导管扩张后轻拉异物；C 异物取出后各气管开口通畅

3 治疗效果

前3 例患儿异物吸入时间短，入院当天完善检查后立即行支气管异物取出术，防止异物移位。病例4于入院第二天完成手术。4 例支气管异物中的3 例位于右侧支气管，1 例位于左侧支气管。有3 例为学龄儿童，异物均为笔帽；1 例为学龄前儿童，异物是哨笛，均为有孔异物。在纤维支气管镜下应用球囊扩张术成功将4 例异物全部取出，术后均无明显出血、气胸等并发症。前3 例患儿于术后3 天复查胸部CT 未见异物影后予以临床治愈出院。病例4 因病程长且合并肺部实变，同时支气管镜下可见较多炎性分泌物及肉芽组织，故经抗感染治疗1 周后出院。4 例患儿出院后电话随访2 个月，均表示恢复良好。

4 讨论

呼吸道异物是儿童常见的危急重症疾病，其症状往往无特异性，并发症多样而复杂，病情危重易变化，是儿童意外伤害和死亡的主要原因之一[2]。异物的种类与年龄密切相关，小年龄儿童以食源性异物为主，而大龄儿童则以玩具、哨笛、塑料笔帽等特殊类型异物更为常见。快速诊断并选用正确的异物取出方法是治疗支气管异物的关键。

塑料类异物多发生在3 岁以上可自行玩耍儿童，根据明确异物吸入史、典型临床征象及影像学检查，诊断并不困难，但个别儿童因惧怕而隐瞒病史，易延误病情，造成误诊。此外临床医生本身应加强对支气管异物的认识，尤其对不能提供明确异物吸入史或按肺炎治疗无效的病例需及时完善相关检查，做好鉴别诊断。本文病例4，患儿吸入笔帽后因恐惧心理未告知家长，于当地门诊诊断肺炎后反复输液治疗2 月余，造成了不必要的误诊。余3 例均及时发现，且及早取出异物，避免了病情延误。

目前用于呼吸道异物取出的镜体，主要有硬质支气管镜和软式支气管镜（包括电子支气管镜和纤维支气管镜）。硬质支气管镜主要针对大气道异物有显著疗效，但因手术操作过程中占用患儿通气通道，容易导致喉痉挛、低氧血症等，增加呼吸道管理难度。相较硬式支气管镜，纤维支气管镜镜体较细，可弯曲、直视，对机体刺激小，可深入到3、4 级支气管和上叶支气管，合并炎症者方便反复灌洗[3]，具有硬式支气管镜不可替代的优势。

此外合理选用与支气管镜相配套的呼吸道介入器械可大大提高支气管异物取出术的成功率。而针对特殊异物，术前应做好评估，若初步判断体积太大不能通过声门的，应用气管切开辅助取出。口径较小的有孔异物，目前国内比较多的选用反张钳法，该法牢固，不易滑脱，减少了开胸痛苦[4]。本文采用的球囊扩张法主要借鉴于心血管球囊成形术，在呼吸道疾病中已广泛应用于各种病因引起的支气管狭窄[5]。我们充分利用球囊导管与有孔道异物的结构特点，由孔道穿入球囊导管后扩张球囊，随之轻力牵拉至异物取出，操作非常简单而实用，但应禁忌用于棱角尖锐的异物。此外，术中要确保球囊完全在支气管镜下，以免扩张时损伤镜体；加压也要缓慢，防止球囊直径过大损伤气管壁。在操作过程中我们发现球囊扩张后，镜体、异物、球囊很容易固定在一条直线上，从而更加有利于异物通过声门。对于由肉芽组织包裹、黏膜水肿明显或手术器械不易通过的嵌顿异物，也可先用球囊导管扩张近端气道，以便异物取出[6]。

综上，球囊扩张法在有孔道支气管异物取出术中具有显著的优越性：（1）手术操作方便，异物固定牢固，无滑脱风险；（2）球囊大小可控，适用于不同大小的有孔异物；（3）手术难度小，安全性高。因此，该法在儿童呼吸道异物的治疗中具有推广价值。