耳内镜下全翻内植法与单纯内植法鼓膜修补术的对比评价

禹云芝

（云南省开远市人民医院，云南 开远）

0 引言

鼓膜修补术目的在于修复穿孔鼓膜，减少中耳感染及改善听力。手术方式多样，其中内植法是最常用的。耳内镜手术具有直视、多角度观察、清晰、微创等优点，得到了越来越广泛的应用[1]。本研究旨在探讨耳内镜下全翻内植法与单纯内植法鼓膜修补术的治疗效果及对比评价，现将结果报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析2018 年10 月至2019 年10 月笔者所在医院行耳内镜下鼓膜修补术的患者共37 例。所有患者术前均行耳内镜、纯音测听、颞骨CT 检查。根据手术方式分为两组：全翻内植法组，共20 例，男8 例，女11 例，平均（38.45±12.26）岁，穿孔直径（5.27±1.70)mm；单纯内植法组，共 17 例，男 6 例，女 11 例，平均（37.06±14.44）岁，穿孔直径（4.71±1.47)mm，以500、1000、2000 和 4000 Hz 的均值作为平均纯音听阈。气骨导差为同期言语频率气导阈值减去骨导阈值。两组患者的一般资料差异无统计学意义（P＞0.05）,具有可比性。

纳入标准：鼓膜紧张部穿孔，干耳3 个月以上；鼓室黏膜正常，无鳞状上皮化生及隐匿胆脂瘤；听力检查示听骨链及两窗功能正常；咽鼓管功能良好：颞骨CT扫描示鼓窦、乳突气房正常；单耳发病；初次手术。

排除标准：行听骨链重建者；咽鼓管口水肿、阻塞者；急性上呼吸道感染或有较严重的鼻、鼻窦慢性炎症者；患较严重的全身性疾病者。

1.2 方法

所有患者均采用全麻，根据穿孔大小及形状取术侧耳屏软骨制作软骨一软骨膜复合体。单纯内植法组：去除穿孔边缘的上皮组织，搔刮穿孔边缘内侧面，清除锤骨柄上的鳞状上皮，地塞米松冲洗中耳腔，鼓室内置入适量明胶海绵，内植法植入软骨一软骨膜复合体，外置明胶海绵加以固定，再用金霉素纱条填塞外耳道。全翻内植法组：鼓膜穿孔缘制备新鲜移植床，在距离鼓环约5～10mm（根据穿孔大小）自外耳道后壁皮肤12点钟至6 点钟方向环形切开，分离外耳道皮肤- 鼓膜瓣，地塞米松冲洗中耳腔，鼓室内置入适量明胶海绵，植入软骨一软骨膜复合体，复位鼓膜，不留缝隙，外置明胶海绵加以固定，再用金霉素纱条填塞外耳道。外耳加压包扎，术后常规给予1 周抗生素，术后2 周拆除耳道内填塞。所有患者术后随访3 个月，复查耳内镜并记录鼓膜情况，同时行纯音听阈测定。

1.3 观察指标

比较两组患者的手术时间、术中出血量、术后疼痛VAS 分（分值为 0～10 分，0 分为无疼痛，10 分为剧烈疼痛），术后随访3 个月的鼓膜愈合情况及平均气导听阀、平均气骨导差、平均气导听阈改善情况。

1.4 统计学分析

应用SPSS 21.0 统计 软件，计数资料采用例数和百分比（%）表示，采用χ2检验；计量资料采用均数±标准差表示，采用t检验，P＜0.05 差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组手术时间、术中出血量、术后疼痛VAS 分对比，单纯内植法组在手术时间、术中出血量、术后疼痛VAS 分均明显优于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

2.2 鼓膜愈合情况，两组患者手术均一次顺利完成，随访3 个月全翻内植法组95.0% (19/20)，失败1 例是因为术后剧烈咳嗽发生移植物移位。单纯内植法82.4%(14/17)，失败3 例是因为术后急性上呼吸道感染擤鼻后发生移植物移位。两组差异没有统计学意义(P＞0.05)。

2.3 两组术前和术后3 个月平均气导听阀、平均气骨导差的变化，差异没有统计学意义(P＞0.05)，见表2。

表2 两组术前和术后平均气导听阀、气骨导差对比（单位：dBHL）

表1 两组手术时间、术中出血量、术后疼痛VAS 分对比

组别 例数 手术时间（min） 术中出血量（mL） 术后疼痛VAS 分全翻内植法 20 71.55±9.75 12.10±2.45 4.50±1.91单纯内植法 17 46.47±10.04 4.35±1.69 2.76±1.03 t 值 7.69 10.10 3.51 P 值 0.00 0.00 0.00

3 讨论

鼓膜修补术通过重建鼓膜解剖学的完整性，减少中耳感染，最大限度恢复其正常传音功能[2]，至今已有百年历史，诸多术式均较成熟，但究竟选何种方式才能最大化提升治疗效果，仍需深入研究。耳内镜下单纯内植法与全翻内植法相比，虽然操作更简单，更微创，但要求穿孔周围有2mm 以上正常鼓膜，边缘性穿孔处理创面困难，无法内置，且刮除残边内层上皮时多系盲法操作，不易检查重叠是否做够2mm，若创面造不好，血供差，术后就可能会出现裂隙及小穿孔[3]。

临床上根据修补移植物和鼓膜纤维层的位置关系，将鼓膜修补术式分为外植法、内植法、夹层法和内外植法。内植法简单易行，是临床最常用的[4]。内植法适合较小穿孔或穿孔位于鼓膜后方者，内植法相对操作较简单，成功率也较高，但容易导致鼓室粘连，出现鼓膜内陷等缺点。夹层法适合中等大小的中央性穿孔，比较符合鼓膜正常位置和形态，容易建立血运，固定比较牢靠，还可保持良好的鼓膜形态和位置，但对技术要求高[5]。外植法更多的用在鼓膜大或全穿孔者，但容易出现鼓膜外移、前缘钝角愈合等缺点，而且边缘性大穿孔和残边少时鼓膜愈合成功率不高[6-7]。

综上所述，鼓膜修补术式各有其优缺点，任何一种术式都不可能满足所有的鼓膜穿孔修复手术，术者需全面、系统化掌握不同鼓膜修补术方法，依据鼓膜穿孔的位置、大小及外耳道的曲直及宽窄情况，在先保障功能及基本形态的情况下，选用那些操作简便且创伤小的方法[8]。