经颅磁刺激治疗精神分裂症对认知功能的影响

张咏梅， 郭宇鑫， 陈 铭， 毕 盛

（1.宁夏宁安医院（宁夏精神卫生中心），银川 750021； 2.宁夏民康医院，银川 750021）

精神分裂症是精神科常见的重性精神疾病，该病迁延难愈，且复发率高，对患者影响极大，需要积极治疗[1-2]。目前临床对绝大部分精神分裂症患者的治疗以抗精神病药物及改良的电休克治疗为主要手段，能有效改善其临床症状，但大量临床实践证实这两种方法改善患者认知、情感方面的症状疗效有限[3-4]。认知功能障碍是精神分裂症的核心症状之一，认知损害会影响精神分裂症患者的生活能力和社会功能及预后，改善精神分裂症患者的认知功能可促使患者整体功能恢复，减少复发率及致残率。经颅磁刺激治疗作为非侵入性脑刺激技术，已经被提出作为认知障碍新的治疗选择[5]。因此，本研究就重复经颅磁刺激（rTMS）治疗精神分裂症患者的疗效及对患者认知功能的影响进行了分析。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2017 年1 月—2018 年12 月在宁夏宁安医院接受治疗的住院患者。纳入标准：均符合《国际疾病分类与诊断标准》第10 版（ICD-10）中精神分裂症诊断标准[6]；年龄≥18 岁；初中及以上文化程度；入院前一个月内未使用任何抗精神病药物；患者家属同意参与研究并签署知情同意书。排除标准：曾经接受过无抽搐电休克治疗或rTMS 治疗者；患有脑器质性及严重躯体疾病者；体内有金属置入物者；既往有癫痫发作病史；物质滥用者；妊娠及哺乳期妇女；明显兴奋冲动无法进行有效交流者。

本研究共纳入符合条件者100 例，采用数字表法随机分为研究组和对照组，各50 例。其中研究组：男26 例（52%），女24 例（58%），平均年龄（33.76±6.23）岁，受教育年限（11.8±4.27）年，病程（5.32±1.65）年，均为单一用药（利培酮、阿立哌唑、奥氮平、喹硫平），换算成氯丙嗪等效计量平均为（326.58±179.26）mg·d-1；对照组：男27 例（54%），女23 例（46%），平均年龄（34.15±5.61）岁，受教育年限（12.13±3.80）年，病程（5.41±2.37）年，均为单一用药（利培酮、阿立哌唑、奥氮平、喹硫平），换算成氯丙嗪等效计量平均为（328.58±186.62）mg·d-1。两组患者一般资料比较差异均无统计学意义（P均＞0.05）。本研究经本院伦理委员会审批通过。

1.2 方法

1.2.1 治疗方案 两组均予以单一抗精神病药物治疗，依据病情2 周后酌情增加至治疗剂量，共治疗6 周。受试者在研究过程中不得换用或联用另外一种抗精神病药物，禁止合并使用心境稳定剂，若出现严重锥体外系反应，可酌情使用盐酸苯海索片或普萘洛尔片，对伴有失眠的患者，可酌情使用镇静催眠类药物。研究组在用药的基础上合用rTMS 治疗，采用武汉YRD 经颅磁刺激仪，刺激部位为左侧前额叶背外侧区，刺激频率10 Hz，强度为100%运动阈值，共20 个序列，每个序列产生4 s 刺激，每个序列时间为1 min，治疗1 次/d，每周5 次，共治疗6 周。

1.2.2 疗效评估 分别在治疗前和治疗6 周末采用阳性和阴性症状量表（PANSS）评估患者的精神症状，采用威斯康星卡片分类测验（WCST）及韦氏成人智力量表（WAIS-RC）评估患者的认知功能。

1.3 统计学方法

数据采用SPSS 20.0 软件进行统计学分析。计量资料用均数±标准差（± s）表示，组间比较采用t检验，计数资料用例数（%）表示，组间比较采用χ2检验。P≤0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者治疗前后PANSS 评分比较

两组在治疗前PANSS 各项评分差异均无统计学意义（P均＞0.05）；治疗6 周末两组PANSS各项评分均较治疗前降低（P均＜0.01），且研究组PANSS 各项评分（除阳性症状因子外）均低于对照组（P＜均0.05）。见表1。

表1 两组患者治疗前后PANSS 评分比较（±s，分）

表1 两组患者治疗前后PANSS 评分比较（±s，分）

与同组治疗前比较*P＜0.01；与对照组比较ΔP＜0.05

组别对照组n 50研究组50时间 阳性症状 阴性症状 一般精神病理症状 总分治疗前 25.85±8.72 25.39±6.86 31.35±10.15 87.84±11.16治疗后 13.76±5.14* 14.63±6.24* 23.84±7.63* 53.13±7.83*治疗前 26.02±9.01 25.42±6.49 31.38±9.85 87.90±10.91治疗后 12.81±4.30* 11.93±5.71*Δ 20.96±6.13*Δ 49.86±6.26*Δ

2.2 两组治疗前后认知功能比较

两组治疗前WAIS-RC、WCST 相关指标评分比较差异无统计学意义（P均＞0.05）；治疗6 周末两组WAIS-RC、WCST 相关指标评分较同组治疗前均有明显改善（P均＜0.05）。研究组WAIS-RC数字符号、数字广度、视觉深度评分均高于对照组（P均＜0.01），研究组WAST 完成分类数、正确应答数、概念化水平百分比评分均高于对照组（P＜0.01），持续性应答数、错误应答数及持续性错误数评分均低于对照组（P均＜0.01）。见表2。

3 讨论

rTMS 被认为是一种基于脑系统的神经调节治疗。目前研究发现[7]rTMS 可以调节神经递质的释放、突触可塑性、以及大脑特定部位的皮层-皮下神经兴奋性，同时通过增加脑源性神经营养因子的表达发挥神经营养作用，通过促进细胞增殖分化和抑制细胞凋亡发挥神经保护作用来治疗神经精神疾病。rTMS 可提供皮质兴奋性和诱导塑性的无创调节，被认为是对精神分裂症记忆障碍的有效治疗方法[8]。将高频rTMS 施加于精神分裂症患者的背外侧前额叶皮质可改善短期听觉言语记忆、工作记忆和面部识别的影响[9-10]。因此，背外侧前额叶皮质与精神分裂症患者认知密切相关，背外侧前额叶皮质活性的调节可能是潜在的认知障碍治疗选择[4，11]。研究显示[12-13]，对精神分裂症患者采用rTMS 治疗，刺激频率10 Hz，部位为左侧前额叶背外侧区，可有效改善精神分裂症患者的认知功能和阴性症状。本研究采用同样治疗方法对100 例精神分裂症患者随机分为研究组和对照组，治疗后发现两组PANSS各项评分较治疗前均降低，研究组PANSS 各项评分（除阳性症状因子外）均较对照组下降，WAIS-RC、WCST 相关评分均较治疗前及对照组明显改善，提示rTMS 联合抗精神病药物比单用药物治疗对改善精神分裂症患者的认知功能和阴性症状更有效[14]。精神分裂症患者背外侧前额叶皮层内功能障碍以及背外侧前额叶皮层连接受损，前额叶γ-氨基丁酸（GABA）能和谷氨酸能功能障碍以及多巴胺、5-羟色胺等神经递质功能紊乱与认知损害有关[15-16]。因此，应用高频rTMS刺激左侧背外侧前额叶皮质区可提高该区域的血流量和代谢水平，影响局部和远隔皮层功能，实现皮层功能区重建，调节多种神经递质和基因表达水平，增加脑区皮质的兴奋性，改善认知功能和精神病性症状[7，12]。

综上所述，在抗精神病药物治疗基础上合用10 Hz 重复经颅磁刺激治疗可有效改善精神分裂症患者的认知功能，并提高临床疗效。本研究局限性在于样本量和观察指标较少，未设伪刺激，未观察不同频率下rTMS、不同病期、亚型的疗效，故还需要更为深入广泛的研究，来探讨其治疗作用。

表2 两组患者治疗前后WCST 和WAIS-RC 评分比较（±s，分）

表2 两组患者治疗前后WCST 和WAIS-RC 评分比较（±s，分）

与同组治疗前比较*P<0.05；与对照组比较ΔP<0.01

项目 研究组 对照组治疗前 治疗后 治疗前 治疗后WCST正确应答数 43.63±5.37 54.75±7.38*Δ 43.94±6.83 47.38±7.36*错误应答数 57.26±4.27 48.52±8.62*Δ 56.49±4.25 53.36±8.27*持续性应答数 38.62±5.37 31.64±6.81*Δ 38.39±4.85 35.83±7.16*持续性错误数 31.28±4.26 19.75±6.61*Δ 30.93±5.13 27.64±7.76*概念化水平百分比 32.47±3.72 48.68±7.27*Δ 33.06±3.51 36.25±8.85*完成分类数 2.16±1.41 4.26±1.65*Δ 2.19±1.05 3.08±1.32*WAIS-RC数字符号 47.27±5.81 61.14±4.76*Δ 47.61±5.49 50.13±6.38*数字广度 13.02±2.52 17.30±2.64*Δ 12.97±2.48 14.16±2.51*视觉深度 7.58±2.16 11.79±2.24*Δ 7.62±2.23 8.61±2.26*