基于培土生金理论对慢性阻塞性肺病脱机困难患者的临床研究*

涂雅丹 何青云 龚志翔

中医对慢性阻塞性肺病的认识，根据其不同症状表现，将其归为不同的中医疾病范畴，如“咳嗽”“喘证”“肺胀”等，认为慢性阻塞性肺病的致病因素不离风、痰、虚，总属本虚标实之证。在ICU行机械通气的慢性阻塞性肺病患者经一系列西医治疗后仍脱机困难，呼吸机疲劳可能是其原因之一[1]。中医非常重视脾脏，其在慢性阻塞性肺病的整个临床治疗过程中有不可替代的作用。中医理论认为脾属土，肺属金，脾为肺之母，土能生金，肺所主之气来源于脾，肺气不足多与脾胃虚弱有关，脾运的强弱决定肺气的盛衰，肺病日久累及脾脏。本研究主要是在西药治疗的同时运用培土生金法，以六君子汤加减，与单用西药病例进行对比。拟通过该方的应用提高患者脱机成功率及改善肺功能，缩短ICU住院时间，提高临床疗效，较好地治疗慢性阻塞性肺病脱机困难患者。

1 资料与方法

1.1 一般资料选择2017年6月—2019年8月江西省中西医结合医院重症监护室诊治的80例慢性阻塞性肺病脱机困难患者为研究对象。采用随机配对方法分为2组。中西医结合治疗组(治疗组)40例中，男25例，女15例；年龄(70.56±5.47)岁。对照组40例中，男27例，女13例；年龄(71.25±5.54)岁。经统计学检验，2组无统计学差异(P>0.05)，具有可比性。

1.2 诊断标准西医诊断标准参考中华医学会呼吸病学2013年3月发布的《慢性阻塞性肺疾病诊治指南(2013年修订版)》的诊断标准[2]。中医诊断标准参照中国医药科技出版社2002年5月第一版《中药新药临床研究指导原则》制定肺脾气虚证诊断标准[3]。

1.3 纳入与排除标准纳入标准：符合西医、中医诊断标准。排除标准：由结核、真菌、肿瘤、矽肺、过敏等明确因素引起的咳喘，或具有特征病理表现的气流受限疾病，如肺囊性纤维化、肺结核纤维化病变、支气管扩张症等；合并心、肾、肿瘤、造血系统等严重原发性疾病等。

1.4 方法

1.4.1 治疗方法对照组采取以下治疗：①吸痰，翻身拍背促进痰液排出；②有创呼吸机辅助通气；③抗感染：予哌拉西林钠他唑巴坦钠2.5 g静滴，每日2次，如哌拉西林钠他唑巴坦钠过敏者，改用亚胺培南西司他汀1 g 静滴，每日3次，或盐酸莫西沙星注射液0.4 g 静滴，每日1次(肾功能不全者根据肌酐清除率计算用量)，之后根据痰培养结果尽早选用敏感抗生素治疗；④解痉平喘：多索茶碱0.3 g 静滴，每日1次；⑤化痰：盐酸氨溴索30 mg 静推，每日3次；⑥氧气雾化吸入：吸入用布地奈德混悬液1 mg，盐酸氨溴索15 mg，吸入用复方异丙托溴铵溶液2.5 ml联合吸入，每日2次。中西医结合治疗组在上述治疗的基础上加用六君子汤加减:党参15 g，白术15 g，茯苓15 g，竹沥半夏9 g，陈皮9 g，紫菀15 g，款冬花9 g，枳壳9 g，桔梗6 g，生甘草6 g，每日1剂，水煎取汁，温服。加减法: 以痰浊为主要表现者，上方加桑白皮15 g，瓜蒌仁9 g；若兼有痰热者，上方加柴胡15 g，黄芩15 g；以呼吸困难、两肺听诊哮鸣音为主要表现者，上方加射干15 g，炙麻黄3 g。上方每日1剂，浓煎，约150 ml，早晚2次分服，10 d为一个疗程。

1.4.2 观察指标①2组治疗前后注意观察并记录临床症状、心率、血压、呼吸频率、APACHEII评分、血气分析、氧合指数、最终脱机拔管成功例数、血常规、电解质、肝肾功能的变化。②参照2002年5月第1版《中药新药临床研究指导原则》中“中药新药治疗慢性支气管炎的临床研究指导原则”症状分级量化表，将治疗前后主要症状严重程度记分[3]。

1.4.3 疗效判断标准①疾病疗效判断标准：参照中国医药科技出版社2002年5月第1版《中药新药临床研究指导原则》中“中药新药治疗慢性支气管炎的临床研究指导原则”制定。临床控制：咳、痰、喘、哮鸣音4项中3项达到临床控制，另1项达到显效。显效：咳、痰、喘、哮鸣音4项中3项达到显效，另1项达到有效；或2项达到临床控制，2项显效或有效；或1项临床控制，2项显效，1项有效。有效：咳、痰、喘、哮鸣音4项中1项达到临床控制，另1项达到显效，或有效；或2项达到显效;或1项显效，另2项达到有效；或3～4项好转。无效：咳、痰、喘、哮鸣音4项均无效，或仅1项好转；以及4项中1项或1项以上加重，其余各项亦无好转者[3]。②中医证候疗效判定标准：参照中国医药科技出版社2002年5月第一版《中药新药临床研究指导原则》中“中药新药治疗慢性支气管炎的临床研究指导原则”制定。临床控制：临床症状、体征完全消失或者基本消失，证候积分减少≥95%；显效：临床症状、体征明显改善，证候积分减少≥70%；有效：临床症状、体征两者均好转，证候积分减少≥30%；无效：临床症状、体征无明显改善，或者较前加重，证候积分减少<30%[3]。

2 结果

2.1 2组治疗前后血压、心率、氧合指数、APACHEII评分的比较见表1。

2.2 2组患者治疗后脱机拔管成功例数比较见表2。

2.3 2组患者治疗前后疾病疗效有效率比较见表3。

2.4 2组患者治疗前后证候疗效有效率比较见表4。

表1 2组患者治疗前后血压、心率比较 (例，

注：治疗组治疗后与治疗前比较，1)P<0.05；治疗后与对照组比较，2)P<0.05

表2 2组患者治疗后脱机拔管成功例数比较

注：2组比较，1)P<0.05

表3 2组患者治疗后疾病疗效比较 (例，%)

注：2组比较，1)P<0.05

表4 2组患者治疗后证候疗效有效率比较 (例，%)

注：2组比较，1)P<0.05

2.5 不良反应对照组治疗中出现低血压1例、低血钾2例；治疗组用药后，血尿常规、电解质、肝肾功能均无明显变化，未见明显不良反应。

3 讨论

慢性阻塞性肺病是一种具有气流受限性疾病，临床表现为慢性咳嗽、咳痰，呼吸困难，晚期可有体质量下降，可伴有精神抑郁和(或)焦虑，后期出现低氧血症及高碳酸血症，严重呼吸衰竭者往往需重症医学科行有创机械通气支持治疗。其病变发展进展较快, 与外来呼吸微粒对肺部的非正常炎症反应有关。本病流行率相对较高,危害大,治疗难度高, 预期寿命明显缩短且预后差, 目前亦是危害公众健康的主要病种之一[4，5]。并且有一部分患者经过西医的抗感染、化痰、解痉平喘等治疗后，仍然脱机困难，呼吸肌疲劳可能是其一方面的原因，而延迟脱机对于患者又易造成呼吸机依赖，导致机械通气时间延长，造成相关并发症[6]。这也成为重症医学临床治疗中的一大难题，同时也增加了患者的经济负担及感染率, 最终影响患者的疗效, 降低其生活质量。

慢性阻塞性肺病病势绵长，病因病机复杂。《金匮要略》中指出该病为素有水饮内蓄，因外感触发[7]。《医碥》曰：“饮食入胃，脾胃运行其精美之气……肺气受其益，是为脾土生肺金，肺受脾之义，则气愈旺……”“脾为生气之源”“肺为主气之枢”，可见“肺”与“脾”关系之密切。因此，对于此类脱机困难的患者在西医治疗的基础上给予培土生金的中医治疗，共奏标本兼治之效。本研究主要是在西药治疗的同时运用培土生金法，以六君子汤加减。六君子汤首见于《医学正传》，该方为健脾益气经典方之一，广泛应用于内、外、妇、儿各科疾病。本课题之主方即由六君子汤化裁而来。方中党参益气健脾，白术、茯苓亦能健脾利水消痰。竹沥半夏、陈皮专主理气祛痰，紫菀、款冬花以润肺下气止咳为主，配合竹沥半夏、陈皮，共奏化痰治标之功；枳壳、桔梗、生甘草既能载药上行至肺，又能降气化痰止咳，并与单用西药病例进行对比。拟通过该方的应用改善慢性阻塞性肺病患者症状及肺功能，减少有创机械通气时间，提高临床疗效。

慢性阻塞性肺病患者反复发病,病程长,且多为高龄老人，免疫力极差、呼吸肌易疲劳，因此行有创呼吸机后极易发生呼吸机依赖导致脱机失败,西医对于慢性阻塞性肺病的治疗有抗感染、化痰、解痉平喘等针对病因的治疗方法，而对于呼吸肌疲劳导致脱机困难这方面的治疗方法有限, 中药材在这方面也拥有其独特的优势。现代药理研究表明:白术中所含的白术内酯I能够使唾液淀粉酶活性增强，对肠管功能进行调节，是其健脾功能的主要成分[8]；党参其有效成分具有抗菌、抗炎作用，同时还能提高肺泡表面活性物质含量[9]；茯苓多糖和茯苓三萜对急慢性炎症均有抑制作用[10]；半夏块茎含挥发油等多种成分，均有镇咳祛痰、镇吐作用[11]；陈皮挥发油可平喘、镇咳、抗变应性炎症[12]；款冬花酮亦有止咳、祛痰和平喘作用等[13]；紫菀中的萜类化合物有抑菌活性紫菀水煎剂中乙酸乙酯提取物、石油醚及醇提取液镇咳、祛痰、平喘作用[14]；枳壳粗多糖中所分离的精致多糖，有良好的免疫调节作用，对胃肠运动起到调节作用[15]；桔梗皂苷是其止咳和化痰的功效的主要成分，同时还具有抗炎作用[16]。

本研究中通过中西医结合的治疗方法，在常规使用西药的同时加用六君子汤加减，可有效改善患者症状，提高拔管成功率，且治疗中未见明显肝肾功能损害，对于慢性阻塞性肺病脱机困难患者的治疗效果更好。目前在ICU中治疗慢性阻塞性肺病脱机困难的中成药很少，如该方经过适当的工艺制成饮剂或片剂，推广使用，价格便宜，可以减轻患者的痛苦，减少ICU的机械通气时间，带来良好的社会效益。