中药封包技术对帕米尔高原地区膝骨关节炎患者生存质量的影响*

项晓伟 江海玲 普拉提 吾拉木 买买提 依明江

膝骨关节炎(knee osteoarthritis,KOA)，是好发于中老年人的常见病，严重影响患者的生活质量。长时间在高原地区生活，是膝骨性关节发病的一个危险因素[1]。笔者在援疆期间，运用中药封包技术治疗帕米尔高原地区膝骨关节炎患者，并对治疗效果及生存质量进行分析，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料118例患者均为2017年11月—2018年4月在新疆喀什地区塔县人民医院外科门诊确诊为膝骨关节炎患者。根据患者门诊号末尾的数字奇偶数将患者分为对照组和治疗组，其中对照组共54例，21例失访，治疗组64例，24例失访，最后有效统计例数73例。分组后2组性别、年龄、病程比较，差异均无统计学意义。见表1。

表1 2组患者一般资料比较 (例，

1.2 诊断标准符合骨关节炎诊治指南[2]：①近1个月大多数时间有膝痛；②X线片示关节面硬化，关节间隙不等，骨赘形成；③关节液检查符合骨关节炎；④晨僵小于30 min；⑤关节活动时有骨响声。

1.3 纳入标准①符合膝关节骨性关节炎诊断标准；②在帕米尔高原居住时间大于3年；③年龄30～70 岁，性别不限；④2周内未服用其他相关治疗药物或采用相关治疗方法；⑤愿意接受本次临床试验。

1.4 排除标准①患者不能按时完成疗程及配合随访；②其他原因导致的膝关节疼痛；③局部皮肤感染，过敏或者出血倾向。

1.5 治疗方法

1.5.1 对照组①口服药物。布洛芬缓释胶囊(中美天津史克制药有限公司，规格300 mg×20片，批准文号：国药准字H10900089)300 mg，口服，每天2次，连用7 d为一个疗程。如患者临床效果改善不明显，可间隔10 d后再行治疗一个疗程。②日常生活指导。避免膝关节过多行走及弹跳等活动,注意膝关节的防寒保暖，加强股四头肌的功能锻炼。

1.5.2 治疗组在对照组基础上加用中药封包技术。中药封包：外用药物开关散(乳香30 g，木香10 g，过山龙10 g，细辛5 g，川牛膝10 g，白及10 g，羌活10 g)。规格：1000 g/包，50 g/贴，用法用量：外用，将散剂用热水调制成糊状，平摊于棉纸上，并在药物上加一大小相等的纱布。患者取合适体位，暴露敷药部位，将封包敷于患处或穴位，轻压周边使胶布贴实或用绷带固定，1贴/处，日1次，外用时间约4～6 h。连用7 d为一个疗程。如患者临床效果改善不明显，可间隔10 d后再行治疗一个疗程。如皮肤过敏或有伤口则暂停敷药。

1.6 观察指标①SF-36健康调查量表(36-item short-form health survey,SF-36)：该量表由世界卫生组织(WHO)推荐，由36个单项组成，包括8个维度，分别为体能(Physical Functioning，PF)、精神影响(Role-Emotional，RE)、社会活动(Social Functioning，SF)、心理健康(Mental Health，MH)、体能影响(Role-Physical，RP)、精力(Vitality，VT)、身体疼痛(Bodily Pain，BP)、一般健康(General Health，GH)。各维度计分采用累加法，按最后题值计算原始分数，再以标准公式计算转换分数，各维度得分为0(最差)～100分(最好)。分别于治疗前，治疗开始后30 d进行评分并记录。如患者共需2个疗程则该记录表继续按第一个疗程的记录时间执行。②西安大略和麦克马斯特骨关节炎调查量表(Western Ontario and McMaster Universities Osteoarthritis index，WOMAC[3])：包括疼痛、僵直和身体功能(进行日常生活的难度)3个维度，疼痛评分为0～25分，僵直评分为0～10分，身体功能评分为0～85分，总分为0～120分。分别于治疗前，治疗开始后第7天、第30天在同一医生指导下由患者自我评分。如患者共需2个疗程则该记录表继续按第一个疗程的记录时间执行。③《中医病证诊断疗效标准》中之“骨痹”疗效标准[4]：治愈：膝关节疼痛、肿胀消失，膝关节活动功能恢复正常，血常规、C反应蛋白(C-reactive protein，CRP)、红细胞沉降率(erythrocyte sedimentation rate，ESR)正常；好转：膝关节疼痛、肿胀减轻，膝关节活动功能好转；无效：膝关节疼痛及肿胀无变化。分别于治疗后7 d， 30 d评价并记录。

2 结果

2.1 2组患者SF-36评分比较治疗前2组生存质量量表评分比较，均无统计学意义(P>0.05)，说明2组具有可比性。2组生存量表各个方面治疗前后比较，均有显著性差异(P<0.05)。治疗后，2组各方面评分比较，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

2.2 2组患者WOMAC评分比较治疗前，2组WOMAC评分比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。 2组在治疗后7 d及治疗后30 d的评分分别与治疗前本组的评分比较，得分均有所降低，P<0.05，差异有统计学意义。治疗7 d后2组WOMAC评分比较，差异有统计学意义(P<0.05)；治疗30 d后2组WOMAC评分比较，差异有显著统计学意义(P<0.01)。见表3。

表2 2组患者治疗前后SF-36评分比较 (例，

表3 2组患者治疗前后 WOMAC 评分比较 (例，

2.3 2组患者疗效比较见表4。

表4 2组患者疗效比较 (例，%)

注：治疗后7 d、治疗后30 d与对照组比较，1)P<0.05，2)P<0.05

3 讨论

相较于“世界屋脊”青藏高原，帕米尔高原受到大家的关注较少。帕米尔高原平均海拔4000 m左右，但是由于纬度偏北，该地区较青藏高原同海拔地区气候更为恶劣[5]。塔吉克民族世代居住在帕米尔高原，为我们国家戍边护边，这些年来中央政府及内地各省市都很重视对该地区的援助帮扶，以往的防治及帮扶重点在急性高原病，对膝骨关节炎等慢性病，受设备和医务人员经验不足限制，重视不够。其实，膝骨关节炎的发病率及致残率都在逐年升高[6]。当地年平均气温在零度以下，居民容易外感寒邪，杨亚洲[7]所做的流行病学调查也提示，寒冷也能使膝骨关节炎的检出率升高。高琼[8]调查发现四川省甘孜州藏区膝骨关节炎高发的主要原因是气候寒冷。吴鹏[9]等研究证实高寒地区人群膝骨关节炎患病率较高,且以65～75岁为最高,其患病率与姿势及烟酒和日常饮食习惯无关。 这可能是因为寒冷时，人体的产热过程增加，机体的耗氧量增加，在高原地区会进一步加重缺氧，影响软骨的代谢，软骨的营养来源受到影响。由于处于高原地区，空气中含氧量低，当地居民平时缺少有效的运动，行走速度较慢，不利于全身气血流通，也容易导致膝骨关节炎发病率提高[10]。张育珠[11]研究认为，长期居住在高海拔地区的中老年人，软组织对缺氧、寒冷的耐受力明显降低，和平原地区长期居住的中老年人群相比，更容易在工作、活动时出现肌肉劳损，而肌肉对于稳定骨关节起到至关重要的作用，长期的肌肉劳损更容易引起骨关节的退变。当地居民饮食种类单一，长期以肉类、馕及奶茶为主食，缺少新鲜蔬菜，脂肪摄入量高。动物模型研究发现[12]饮食中高脂肪的摄入使软骨蛋白质的合成降低，软骨糖胺聚糖和蛋白多糖含量减少，软骨功能改变，高脂肪的摄入是膝骨关节炎的危险因素之一。帕米尔高原居民血液中红细胞较平原居民明显增多，血液黏度增加，血液流动性下降，关节软骨因血液流动性下降而容易加速退变[11]。Jordan TM等[13]研究发现高原生活时间与膝骨关节炎关系也很密切。其中，危险性因素为高原生活大于 10 年，保护因素为高原生活小于 2 年，这一点以往研究很少涉及，帕米尔地区多为塔吉克居民，世代居住于此，因此也处于高危危险因素中。另外，当地居民普遍文化水平不高，自我保健意识非常淡薄。上述几个方面导致了当地膝骨关节炎的高发病率和低龄化的趋势。在本研究中患者的平均年龄只有52岁左右，要远远低于全国平均水平[14]。

中医强调“整体观念”及“辨证施治”。 膝骨关节炎当属中医“痹证”范畴，《素问·痹论》 曰：“风寒湿三邪杂至，合而为痹”。痹即痹阻不通之意，包括内脏痹和肢体痹，膝骨关节炎当属肢体痹范畴。高原地区多风，寒冷，当地居民多罹患寒痹、行痹，表现为疼痛较剧，遇寒痛甚，或痛有定处痛无定处，局部肤温无红肿，局部肤温不高。故根据辨证施治原则，高原地区膝骨关节炎急性期的治疗应该先以祛风散寒、温经通络，缓解疼痛治标为主。封包中乳香、木香以温经散寒、行气止痛；过山龙、细辛为血中之气药，配牛膝活血祛瘀通络；白及、羌活祛风除湿、舒经通络，诸药合用，共奏温经散寒、通络止痛之效，缓解膝关节急性期疼痛症状效果较好。中药封包热敷患处，可使热力、药力直达痛所，减轻炎症反应。马继茂等[15]研究发现，补肾生骨汤口服并中药封包热敷能有效缓解中老年膝骨关节炎合并骨髓水肿患者的膝关节疼痛,明显减小骨髓水肿范围,改善膝关节功能。 阎秀等[16]研究也发现中药封包可降低关节液IL-1β表达，有效缓解膝关节镜术后残留疼痛。王天旭等[17]使用中药封包治疗膝骨关节炎，发现疗效要优于口服双氯芬酸钠，而且不良作用少。

由美国波士顿健康研究所研制SF-36量表是一种的简明健康调查问卷，现已成为国际上使用最广泛的普通生存质量量表。SF-36量表既能作为疾病预后的一个重要参考指标[18]，又能被应用于职业人群的信度和效度评价[19]。SF-36共分36个条目，分生理功能、社会功能、心理功能等方面。生存质量的评价不仅从人的生物属性出发，而且它重视了人的社会性和心理状况，充分反映了健康与生理，心理和社会之间存在的密切关系。中医学强调“天人合一”与“天人相应”等整体观念，注重从整体上而不是只从局部把握病情，因此生存质量与中医“整体观念”理论是高度一致的。通过中药封包的应用，膝骨关节炎患者的生存质量明显得到了提高，不仅仅是缓解患者膝关节疼痛，也使患者社会功能、心理功能得到明显改善。 耿永智[20]研究发现中药封包治疗膝骨关节炎具有操作简便、痛苦少、无创、无毒、疗效优、依从性高等优势,值得临床广泛运用。中药封包技术具有中医技术特有的“简、便、廉、验”的特点，即简单、方便、价廉及效验等特点。而且当地医疗水平落后，治疗手段单一，因此中药封包技术能为当地居民提供简单便宜有效的治疗手段，具有良好的临床效益和社会效益。由于帕米尔地区地域辽阔，交通不便，因此本试验失访病例较多。本研究由于研究期限较短，病历数较少，存在一定缺陷，远期研究可进一步完善，并可扩大中药封包适应范围。