PDCA结合鱼骨图有利于提高血液透析室护士手卫生依从性

王 盼，康红青*，冯海翔，王彩红，张慧慧，李淑霞，高巧利

(1.榆林市第一医院感染管理科；2.榆林市第一医院检验科；3.榆林市第一医院质量控制科，陕西 榆林 719000)

PDCA是英文Plan(策划)、Do(实施)、Check(检查)，Act(处置)的缩写，PDCA循环法是一种持续改进的科学管理方法，已广泛应用于临床管理工作当中。而鱼骨图主要是利用鱼骨头的图形表达结果与原因之间的关系。据报道[1-2]，联合运用PDCA循环法与鱼骨图分析法，可更好地实现管理目的、大大提高管理效果。

血液透析是慢性肾衰竭患者维持生命的主要治疗手段，而血液透析患者自身免疫力低下，长期反复穿刺动静脉内瘘，增加血行感染的风险。经手传播是医院感染最常见的传播途径，而透析全程操作护理主要依赖护理人员的手。当其手卫生依从率较低时，增加透析患者发生医院感染的风险[3]。为降低患者血流感染风险，提高血液净化室护理人员的手卫生依从率，自2019年6月至9月，榆林市第一医院感染管理科将PDCA管理模式结合鱼骨图分析法应用于血液净化室护理人员手卫生管理中，效果显著，现报告如下：

1 对象

血液净化室护士8人，年龄24～36岁，其中本科5人，专科3人，主管护师3人，初级护师3人，护士2人。

2 方法

2.1 PDCA方法

2.1.1 成立PDCA质控小组 质控小组由血液净化室护理人员8人，感染管理科工作人员4人组成。护士长担任组长，负责组织、主持会议及总的督导检查。感染管理科人员专职督查，负责不定期抽查。其他人员为成员，相互监督提醒。

2.1.2 P—计划阶段 ①存在问题：护士在诊疗护理操作过程中手卫生依从率低，经调查为67.6%。②预计划：预期为3个月，每个月至少召开一次手卫生专题会议，汇报本月手卫生依从率、正确率；分析导致手卫生依从率低的原因，针对主要原因，采取有效措施提高手卫生依从率；逐渐形成规范可行的工作流程。③鱼骨图原因分析(图1)：利用头脑风暴法，列出“手卫生依从率低”的可能原因，由感染管理科工作人员对其分类，并绘制鱼骨图，按照“Pareto’sprinciple”(帕累托法则)，将主要原因“加粗，并用着中号强调”，根据主要原因采取有效的整改措施。④整改计划：合理安排工作流程；改善手卫生设施；质控小组加强督查；强化手卫生相关知识培训。

图1 护理人员手卫生依从性低鱼骨图

2.1.3 D—执行阶段 ①统一安排上机前准备工作；②集中患者透析时间；③洗手用水更换为热水；④更改卫生手消毒剂；⑤每周一次医院感染相关规章制度、规范的学习及业务学习，以强化护理人员的手卫生意识、工作责任心；⑥每月一次手卫生调查结果反馈。

2.1.4 C—检查阶段 组长每天督查护理人员手卫生依从情况，感染管理科专职人员不定期抽查。当督查人员发现护理人员在手卫生时机未执行手卫生行为时，现场指出并提出可行性指导建议，立即整改，以此反复循环。每次督查务必做好记录、汇总分析，每月反馈。

2.1.5 A—处理 手卫生管理以一个月为一个循环周期，在每月的质量分析会上反馈本月手卫生依从率、正确率，并总结改进措施，将切实可行的整改措施纳入成功的经验，并落实到下一个循环中，使得血液透析室护理人员手卫生依从率不断提高。

2.2 手卫生质量管理评估方法

质控小组成员依据血液净化室管理质量考核标准，从护理人员责任意识、团队精神、手卫生依从性及其患者的满意度等方面，确定手卫生质量管理评估指标，质控小组全体成员在PDCA管理前、后分别对手卫生质量管理评估指标进行测评，最终取平均值。

3 统计学方法

采用SPSS 21.0统计软件，对不同组之间的率比较时，采用χ2检验；对质量管理评估数据，采用Excel绘制雷达图。

4 结果

4.1 比较PDCA管理前后手卫生依从率、正确率

PDCA管理前、后调查护理人员手卫生时机分别为287次、304次，手卫生次数为194次、267次；两组的手卫生依从率为67.6%、81.27%，经分析后两组的依从率有统计学差异，P<0.01，可认为PDCA管理后的手卫生依从率显著高于管理前；两组的手卫生正确率为74.74%、81.27%，经统计学分析后，两组的正确率无统计学差异P>0.05(见表1)。

表1 两组手卫生依从率和正确率的比较(n，%)

4.2 比较PDCA管理前后主要操作环节的手卫生依从率

按照护理人员的操作环节将其分为治疗操作前、治疗中连续操作、治疗操作后3个环节，比较PDCA管理前后3个不同环节手卫生依从率，分析干预前后两组在治疗操作前、后环节手卫生依从率无统计学差异，而在治疗中连续操作过程中两组的依从率存在统计学差异，P<0.01，可认为干预后的手卫生依从率显著高于干预前(见表2)。

表2 两组不同操作环节手卫生依从率的比较

4.3 PDCA管理前后质量管理评估指标变化

经质控小组全体成员对血液净化室质量管理评估指标测评后，取平均值，结果如图2。

图2 PDCA前后质量管理评估指标变化雷达图

5 讨论

血液透析患者一直被认为是医院感染的高危人群，而手卫生是控制医院感染的最简单、最经济、最便捷、最有效的措施。PDCA循环法是不断发现问题，解决问题，持续改进的过程，使得督导部门的管理思路和血液透析室护理人员工作流程更加科学化、系统化、条理化、可行化；而鱼骨图主要是针对问题分析可能的原因，筛选出主要原因进行有针对性地整改。

为进一步降低我院血液透析患者医院感染风险，提高护理人员手卫生依从率，本研究将二者结合起来，充分利用其优点，干预血液净化室护理人员的手卫生依从性。通过运用鱼骨图寻找薄弱环节、分析手卫生依从率低的主要原因，如工作流程不合理；手卫生设施条件不理想；未重视连续操作环节中手卫生时机。经根因分析，应用PDCA管理模式，特制定合适我院血液净化室的整改措施，即在保证工作质量的基础上，科学优化工作流程，减少手卫生时机；压实责任意识，改善手卫生设施，高度重视连续操作中暴露血液环节的手卫生行为。本次研究结果提示护理人员手卫生依从率显著高于PDCA管理前，与余雯雯、王春莲等研究结果相一致[4-5]。尤其是干预后的治疗操作中的连续操作环节，手卫生的依从率显著提高，在干预前该环节未被护理人员重视，经现场指导后立即整改，且成效显著，最终达到提高手卫生依从率的目的。

此外，PDCA的管理模式对科室人员的责任意识、工作状态、团队精神，思考、解决问题能力、运用管理工具能力等方面也起到积极的作用，由此可见，PDCA管理模式不仅是局限应用于某一项内容，更能渗透到相关工作当中。

综上所述，PDCA的管理模式结合鱼骨图原因分析法，能够更生动地分析导致手卫生依从率低的原因，对提高护理人员手卫生依从率效果显著，能够极大地提高管理效率，值得推广应用。