补气活血化瘀通络方对气虚血瘀型非动脉炎性前部缺血性视神经病变患者视力、视野、血流动力学及视网膜电图的影响※

刘 雁 谭海锋 万 方

(重庆三峡中心医院眼科，重庆 404000)

非动脉炎性前部缺血性视神经病变(non arteritis anterior ischemic optic neuropathy，NAION)是由睫状后动脉循环障碍导致视盘的筛板前区及筛板区供血不足而引起的视神经疾病。该病在50岁以上人群中最常见，发病率位于青光眼之后，是临床第二常见的视神经疾病[1]。NAION发病急，短期内视力急剧下降，若未得到及时治疗会严重损伤视功能，甚至失明。临床多应用激素、改善血液循环、营养视神经等药物治疗，效果不明显。2018-01—2019-02，我们在复方樟柳碱注射液治疗基础上应用补气活血化瘀通络方治疗气虚血瘀型NAION 52例(55眼)，并与单纯应用复方樟柳碱注射液治疗52例(54眼)对照，观察对患者视力、视野、血流动力学及视网膜电图(ERG)的影响，结果如下。

1 资料与方法

1.1 病例选择

1.1.1 诊断标准 西医诊断参照《眼科学》[2]和《我国非动脉炎性前部缺血性视神经病变诊断和治疗专家共识(2015年)》[3]：①突发性无痛视力下降和(或)视野缺损，病眼视力<1.0，多发于早晨；②视神经盘病变相关的视野缺损，呈现与生理盲点相连的象限性缺损；③视乳头水肿或边界不清，或伴有线状出血；④瞳孔功能障碍和(或)视觉诱发电位异常。中医诊断参照《中药新药临床研究指导原则(试行)》[4]中暴盲的诊断标准，辨证为气虚血瘀型[4]，主症：视力骤降，视野缩小，视网膜血管纤细；次症：气短，懒言，神疲；舌脉：舌质黯淡胖大或紫黯，脉细涩或无力。

1.1.2 纳入标准 符合以上中医、西医诊断标准及辨证标准；年龄<80岁；视力≥0.1；本研究获得医院医学伦理委员会审核批准，患者自愿签署知情同意书。

1.1.3 排除标准 合并青光眼等其他严重眼底疾病；颅内病变等其他原因导致的视力下降，视神经盘水肿；合并认知功能障碍、精神疾病等无法配合完成治疗和临床检查；合并自身免疫性疾病或严重心、肺、肝、胆疾病；妊娠、哺乳期妇女；对本研究所用药物有过敏反应者。

1.2 一般资料 全部104例(109眼)均为我院眼科住院患者，按照随机数字表法分为2组。治疗组52例(55眼)，男28例(30眼)，女24例(25眼)；年龄44～78岁，平均(62.37±4.61)岁；左眼29只，右眼26只；病程7～55 d，平均(32.04±5.64) d；基础疾病：2型糖尿病18例，原发性高血压15例，冠状动脉粥样硬化7例，脑梗死3例。对照组52例(54眼)，男27例(30眼)，女25例(24眼)；年龄45～80岁，平均(62.49±4.56)岁；左眼30只，右眼24只；病程10～57 d，平均(32.31±5.69) d；基础疾病：2型糖尿病17例，原发性高血压18例，冠状动脉粥样硬化7例，脑梗死4例。2组一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.3 治疗方法 2组均予2型糖尿病、原发性高血压、冠状动脉粥样硬化、脑梗死等基础疾病对症治疗。

1.3.1 对照组 予复方樟柳碱注射液(华润紫竹药业有限公司，国药准字H20000495)2 mL，颞浅动脉旁皮下注射，急重症者可加球旁注射，每日1次。

1.3.2 治疗组 在对照组治疗基础上加补气活血化瘀通络方。药物组成：黄芪45 g，熟地黄15 g，当归10 g，川芎10 g，党参15 g，红花10 g，丝瓜络10 g，路路通10 g，女贞子10 g，炙甘草10 g。日1剂，水煎2次取汁400 mL，分早、晚饭后服。

1.3.3 疗程 2组均2周为1个疗程，治疗4个疗程，疗程结束后随访8周。

1.4 观察指标及方法 治疗前和随访时，①采用国际标准视力表记录患者最佳矫正视力，数据统计时换算成LogMAR视力[2]。使用Humphrey视野计(750i型，德国卡尔·蔡司股份公司)检查视野，记录视野平均敏感度(MS)、视野平均缺损(MD)。②应用彩色多普勒超声系统(DC-N2S型，深圳迈瑞生物医疗电子股份有限公司)检测患者眼动脉和视网膜中央动脉血流动力学指标，包括搏动指数(PI)、血管阻力指数(RI)、收缩期峰值血流速度(PSV)。③采用视觉电生理检查系统(TEC-350型，重庆泰克医电仪器产业有限责任公司)对患者进行ERG检查，分析记录子波(a、b波)的振幅、潜伏期，以及振荡电位(OPs)总和振幅。④比较中医证候评分[4]变化，主症：视力骤降、视野缩小、视网膜血管纤细，按无、轻、中、重分别记0、2、4、6分；次症：气短、懒言、神疲，按无、轻、中、重分别记0、1、2、3分。得分越高表示症状越严重。

1.5 疗效标准 中医疗效指数(尼莫地平法)=(治疗前中医证候评分-治疗后中医证候评分)/治疗前中医证候评分×100%。治愈：视力≥1.0或增加4行，视野缺损范围减少≥40%或平均视野阈值增加30%，临床症状、体征完全消失，中医疗效指数≥90%；显效：视力增加3行，视野缺损范围减少≥30%、<40%或平均视野阈值增加20%，临床症状、体征基本消失，中医疗效指数≥75%，<90%；有效：视力增加1～2行，视野缺损范围减少≥15%、<30%或平均视野阈值增加10%，临床症状、体征改善，中医疗效指数≥30%，<75%；无效：视力无增加或下降，视野缺损无减少或增加，临床症状、体征无改善甚至加重，中医疗效指数<30%[4]。以治愈+显效+有效统计总有效。

2 结 果

2.1 2组疗效比较 见表1。

表1 2组疗效比较 例

与对照组比较，*P<0.05

由表1可见，2组总有效率比较差异有统计学意义(P<0.05)，治疗组疗效优于对照组。

2.2 2组治疗前、随访时视力、MS及MD比较 见表2。

治疗组(n=52)治疗前随访时对照组(n=52)治疗前随访时视力0.51±0.220.76±0.25∗△0.53±0.210.61±0.23∗MS(dB)16.24±4.2324.31±3.71∗△16.47±4.1321.52±3.85∗MD(dB)12.38±3.467.18±2.25∗△12.57±3.529.93±2.46∗

与本组治疗前比较，*P<0.05；与对照组随访时比较，△P<0.05

由表2可见，2组随访时视力、MS均较本组治疗前升高(P<0.05)，MD降低(P<0.05)，且随访时治疗组视力、MS均高于对照组(P<0.05)，MD低于对照组(P<0.05)。

2.3 2组治疗前、随访时眼动脉及视网膜中央动脉血流动力学指标比较 见表3。

由表3可见，2组随访时眼动脉及视网膜中央动脉PI、PSV均较本组治疗前升高(P<0.05)，RI降低(P<0.05)，且随访时治疗组眼动脉及视网膜中央动脉PI、PSV均高于对照组(P<0.05)，RI低于对照组(P<0.05)。

治疗组(n=52)治疗前随访时对照组(n=52)治疗前随访时眼动脉PI1.12±0.251.58±0.26∗△1.17±0.221.29±0.20∗RI0.52±0.070.44±0.05∗△0.51±0.060.49±0.05∗PSV(cm/s)20.36±5.2632.71±5.35∗△20.71±5.1224.59±4.76∗视网膜中央动脉PI1.32±0.251.56±0.29∗△1.35±0.241.43±0.28∗RI0.75±0.220.56±0.18∗△0.76±0.230.64±0.15∗PSV(cm/s)9.43±2.5612.37±2.42∗△9.35±2.6110.27±2.18∗

与本组治疗前比较，*P<0.05；与对照组随访时比较，△P<0.05

2.4 2组治疗前、随访时ERG比较 见表4。

治疗组(n=52)治疗前随访时对照组(n=52)治疗前随访时a波振幅(U/μV)188.46±55.71196.71±60.48189.12±57.73192.38±58.92潜伏期(t/ms)19.75±1.2319.06±1.2719.57±1.3419.29±1.56b波振幅(U/μV)365.71±110.56379.88±95.64366.59±108.59371.35±101.94潜伏期(t/ms)43.12±4.3643.58±4.4543.28±4.2843.71±4.56OPs总和振幅(U/μV)120.51±34.62 169.75±39.58∗△118.94±37.43 137.85±39.56∗

与本组治疗前比较，*P<0.05；与对照组随访时比较，△P<0.05

由表4可见，2组随访时OPs总和振幅均较本组治疗前升高(P<0.05)，且治疗组升高更明显(P<0.05)。2组随访时a、b波振幅及潜伏期比较差异均无统计学意义(P>0.05)。

2.5 2组治疗前、随访时中医证候评分比较 见表5。

表5 2组治疗前、随访时中医证候评分比较 分，

与本组治疗前比较，*P<0.05；与对照组随访时比较，△P<0.05

由表5可见，2组随访时中医证候评分及总评分均较本组治疗前降低(P<0.05)，且治疗组降低更明显(P<0.05)。

3 讨 论

流行病学调查显示，中国成年人群NAION发病率约为1∶16 000[5]，其典型特征是突发性、无痛性视力减退，伴随视野缺损、视神经盘水肿、瞳孔障碍等。绝大多数患者发病2个月后会出现视神经纤维层变薄，导致视神经萎缩[6]。因此，早发现、早治疗是挽救NAION患者视力的关键。目前，NAION的发病机制尚未完全阐明，作为多因素的发病过程，可将主要危险因素归纳为易感因素和促发因素[7]。易感因素是系统性基础疾病，如原发性高血压、2型糖尿病、心脑血管疾病、颈动脉疾病、夜间低血压，或眼球和视神经盘结构解剖学因素，如先天性视乳头发育不良等。此外，白内障手术、眼压过高和各种原因造成的视神经盘水肿也与NAION有关[8]。易感因素不足以自行造成NAION发病，在患者具备易感因素基础上，促发因素造成了疾病发生。有研究显示，超过70%的患者在晨起或午睡后突然发病，且多数患者存在夜间低血压[9]。目前，对NAION的治疗主要有激素、营养神经类药物、血管扩张剂等。高剂量激素在急性发作期无明显的视觉效果和解剖学效果，且易引起严重并发症[10]。抗血管内皮生长因子药物对该病治疗效果不明显。上述药物疗效个体差异性大，在改善视力、视野、血流动力学方面存在一定局限，且易复发，产生严重不良反应。

中医学认为，NAION属目系暴盲范畴，病因病机复杂。《眼科金镜》提到“暴盲者，即可成盲，病之发源不一”。眼为五官之一，主司视觉，虽为局部器官，但与全身脏腑经络关系密切。因NAION多为老年患者，或合并慢性基础性疾病，久病耗伤气血，脏腑气血亏虚、经络瘀阻是发病根本[11]。该病多以气虚血瘀为主，以气虚血少为本，目中玄府闭塞为标[12]，在促发因素作用下发病，故选择补气活血化瘀通络方治疗，以益气活血，通络明目。方中黄芪、党参健脾补中益气，熟地黄滋阴补血，女贞子益气养阴，当归活血补血，川芎活血化瘀行气，红花活血散瘀通经，丝瓜络、路路通活血通经活络，炙甘草调和诸药。全方共奏补气活血、化瘀通络之功。现代药理研究表明，黄芪可降低血栓素，改善微循环，保护缺血再灌注损伤组织[13]；党参有扩张血管、降压、改善微循环、增强造血功能等作用[14]；川芎嗪具有扩张血管、改善组织微循环、抑制自由基产生等作用，被广泛用于防治眼科神经血管性疾病[15]。

NAION属于血管性疾病，供应血管的状态对筛板前层和筛板层睫状后短动脉血液灌注的下降有重要影响，利用血管超声技术检测视盘局部血管血流动力学状态能够更全面地了解治疗效果和药物作用机制[16]。PI可反映远端组织的灌注情况，PI非正常降低提示严重供血不足。RI反映血流动力学特点，RI越高表示血管床阻力越大，血流量越少。PSV反映小动脉实际流体状态。在生理情况下，眼压、动脉灌注压和血压之间处于动态平衡，若睫状后短动脉流速降低，血管灌注压降低，会导致筛板区血供减少，引起视神经损伤[17]。本研究结果显示，2组随访时眼动脉及视网膜中央动脉PI、PSV均较本组治疗前升高(P<0.05)，RI降低(P<0.05)，且随访时治疗组眼动脉及视网膜中央动脉PI、PSV均高于对照组(P<0.05)，RI低于对照组(P<0.05)。提示活血化瘀通络方治疗NAION，能有效改善眼部血流动力学指标，降低视神经损伤。

MS、MD是视野检查的常规指标。随访时治疗组视力、MS均高于对照组(P<0.05)，MD低于对照组(P<0.05)，表明活血化瘀通络方能提高NAION患者视力，恢复视野。视网膜光损伤主要损伤光感受器外节段，a波和b波的波幅可反映视网膜光损伤的功能状态。本研究结果显示，2组随访时a、b波振幅及潜伏期比较差异均无统计学意义(P>0.05)，提示活血化瘀通络方对患者ERG a、b波振幅及潜伏期无不良影响。2组随访时OPs总和振幅均较本组治疗前升高(P<0.05)，且治疗组升高更明显(P<0.05)，表示活血化瘀通络方能减轻视神经盘水肿，改善视神经盘供血，提高视功能。

中医证候评分是衡量中医症状改善情况的具象化评分，降低幅度越大表示中医症状改善越明显。本研究结果显示，2组随访时中医证候评分及总评分均较本组治疗前降低(P<0.05)，且治疗组降低更明显(P<0.05)，提示活血化瘀通络方对改善NAION中医症状有良好效果。

综上所述，活血化瘀通络方治疗NAION临床效果显著，能提高视力，改善视野，改善眼部血流动力学，减轻视神经盘水肿，值得临床推广应用。