强肾保心汤联合托拉塞米治疗慢性心力衰竭临床研究

麦兰芳 曾连有 廖小明 张心开 张学勇

(广州市花都区人民医院中医科中西医结合病区，广东 广州 510800)

慢性心力衰竭(chronic heart failure，CHF)是常见的临床综合征，为临床发病率最高的心血管疾病之一，为各种心血管疾病发展的终末阶段[1]。CHF的发病机制包括心室重构、心肌炎症、神经体液分泌紊乱等，从而造成心肌收缩率降低，心脏射血功能出现障碍。CHF是一种自发进展性疾病，主要特征为神经内分泌激活，心室功能不全，外周血流异常，其主要临床表现为舒张功能不全，进行性左心室收缩、心室重构及运动能力降低，周围组织血液灌注不足等，且随着我国老龄人口的增多，CHF的患病人数逐年增加，严重威胁人们的生命健康[2]。目前，CHF已有规范化的临床治疗方案[3]，临床常采用血管紧张素转化酶抑制剂(ACEI)、洋地黄制剂、利尿剂、β受体阻滞剂、醛固酮拮抗剂等药物，尽管上述药物均具有一定的临床疗效，能缓解患者症状，并改善心肌生物学功能，但整体疗效难以达到临床预期水平[4]。中医治疗CHF有较长的历史，对提高治疗效果，改善患者临床症状具有重要意义。2015-09—2018-09，我们采用强肾保心汤联合托拉塞米治疗CHF 43例，并与托拉塞米治疗43例对照，观察临床疗效及对生活质量、中医症状评分、超声心动图相关参数及血浆脑利钠肽(BNP)、N末端脑利钠肽前体(NT-proBNP)水平的影响，结果如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 全部86例均为我院心血管科(43例)及中医科(43例)住院CHF患者，按照随机数字表法分为2组。治疗组43例，男21例，女22例；年龄46～62岁，平均(51.57±5.61)岁；病程1～8年，平均(4.35±0.42)年；美国纽约心脏病学会(NYHA)心功能分级[3]：Ⅱ级13例，Ⅲ级16例，Ⅳ级14例；原发疾病：高血压性心肌病5例，缺血性心肌病31例，扩张型心肌病7例。对照组43例，男23例，女20例；年龄43～61岁，平均(53.41±5.86)岁；病程2～8年，平均(4.62±0.49)年；NYHA心功能分级：Ⅱ级12例，Ⅲ级17例，Ⅳ级14例；原发疾病：高血压性心肌病6例，缺血性心肌病32例，扩张型心肌病5例。2组一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 病例选择

1.2.1 西医诊断标准 参照《中国心力衰竭诊断和治疗指南2014》[3]，结合病史、影像学检查及实验室检查，确诊为CHF。

1.2.2 中医辨证标准 参照《中药新药临床研究指导原则(试行)》[5]辨证为为心肾阳虚型。主症：心悸，气短乏力，动则气喘，身寒肢冷。次症：尿少水肿，腹胀便溏，面色灰青。舌脉：舌淡胖或有齿痕，脉沉细或迟。

1.2.3 纳入标准 ①符合上述西医诊断标准及中医辨证标准；②CHF病程<11年，未出现CHF终末期症状、恶性心律失常、急性心肌梗死现象；③左室射血分数(LVEF)≤45%；④NYHA心功能分级为Ⅱ～Ⅳ级；⑤患者依从性良好，能严格遵医嘱用药，接受定期随访；⑥无冠心病等基础性疾病；⑦本人及其亲属知情，并签署知情同意书。

1.2.4 排除标准 ①心力衰竭由重要脏器(如肝、肾等)功能衰竭所致者；②NYHA心功能分级Ⅰ级者；③同时患有心脏瓣膜疾病等其他类型心脏疾病者；④同时患有严重肝、肾损伤，严重感染、晚期癌症、甲状腺功能异常及重度贫血者；⑤精神异常或依从性较差者；⑥妊娠或哺乳期女性；⑦过敏体质或对本研究药物过敏者；⑧伴有Ⅱ度及Ⅲ度房室传导阻滞者。

1.3 治疗方法 患者均卧床休息并吸氧，限制水、钠的摄入，给予洋地黄制剂、短效利尿剂、硝酸酯类、β受体阻滞剂、ACEI等药物常规治疗。

1.3.1 对照组 予托拉塞米片(南京正科制药股份有限公司，国药准字H20052495)10 mg，每日1次口服。

1.3.2 治疗组 在对照组治疗基础上予强肾保心汤口服。药物组成：黄芪20 g，山茱萸15 g，人参5 g，丹参10 g，茯苓20 g，瓜蒌25 g，炮附子10 g，三七15 g，葶苈子10 g，麦冬10 g，五味子15 g，川芎15 g，淡附片6 g，炙甘草6 g。日1剂，水煎取汁300 mL，分早、晚2次口服。

1.3.3 疗程 2组均治疗1个月。

1.4 观察指标

1.4.1 生活质量评价 2组治疗前后均采用健康调查简表(SF-36)[6]进行生活质量评价，包括生理功能、躯体疼痛、总体健康、社会功能及精神健康评价指标，各项指标总分为100分，分数越高表示该项生活质量越好。

1.4.2 中医症状评分 2组治疗前后进行中医症状评分，包括畏寒肢厥、心悸怔忡及肢面水肿，症状严重记3分，中度记2分，轻度记1分，无症状记0分[5]。

1.4.3 超声心动图检测 2组治疗前后均采用全数字彩色多普勒超声诊断仪(ZY-6600型，武汉中跃医疗仪器开发有限公司)检测超声心动图，比较左房内径(LADD)、LVEF、左室收缩末期内径(LVESD)及左室舒张末期内径(LVEDD)改善情况。

1.4.4 心率、血压测定 比较2组治疗前后心率、血压(收缩压、舒张压，1 mmHg≈0.133 kPa)变化情况。

1.4.5 血浆BNP、NT-proBNP水平 2组治疗前后均清晨空腹取肘静脉血，BNP采用磁微粒化学发光免疫分析法，NT-proBNP采用双向测流免疫法，检测试剂盒均购自上海碧云天生物技术有限公司。

1.4.6 2组不良反应发生情况 观察2组治疗过程中是否出现头晕、恶心呕吐、过敏、胃部不适。

1.5 疗效标准 参照《中药新药临床研究指导原则(试行)》[5]。显效：心力衰竭基本控制或心功能提高2级以上；有效：心功能提高1级，但不及2级；无效：心功能提高不足1级或者恶化。

2 结 果

2.1 2组疗效比较 见表1。

表1 2组疗效比较 例

与对照组比较，*P<0.05

由表1可见，2组总有效率比较差异有统计学意义(P<0.05)，治疗组疗效优于对照组。

2.2 2组治疗前后SF-36评分比较 见表2。

表2 2组治疗前后SF-36评分比较 分，

与本组治疗前比较，*P<0.05；与对照组治疗后比较，△P<0.05

由表2可见，治疗后2组SF-36各项评分均较本组治疗前升高(P<0.05)，治疗后治疗组SF-36各项评分均高于对照组(P<0.05)。

2.3 2组治疗前后中医症状评分比较 见表3。

表3 2组治疗前后中医症状评分比较 分，

与本组治疗前比较，*P<0.05；与对照组治疗后比较，△P<0.05

由表3可见，治疗后2组各项中医症状评分均较本组治疗前降低(P<0.05)，且治疗后治疗组各项中医症状评分均低于对照组(P<0.05)。

2.4 2组治疗前后超声心动图相关参数比较 见表4。

治疗组(n=43)治疗前治疗后对照组(n=43)治疗前治疗后LADD(mm)42.43±4.2529.71±2.96∗△42.81±4.2835.76±3.43∗LVEF0.34±0.040.48±0.04∗△0.35±0.040.40±0.04∗LVESD(mm)41.71±4.5834.94±3.23∗△40.61±4.7337.70±3.46∗LVEDD(mm)52.83±5.4642.04±4.37∗△53.18±5.1247.34±4.57∗

与本组治疗前比较，*P<0.05；与对照组治疗后比较，△P<0.05

由表4可见，治疗后2组LADD、LVESD、LVEDD均较本组治疗前缩小(P<0.05)，LVEF升高(P<0.05)，且治疗后治疗组LADD、LVESD、LVEDD均小于对照组(P<0.05)，LVEF高于对照组(P<0.05)。

2.5 2组治疗前后心率、血压变化比较 见表5。

治疗组(n=43)治疗前治疗后对照组(n=43)治疗前治疗后心率(次/min)98.15±11.0577.16±8.63∗△98.14±11.0686.04±9.13∗收缩压(mmHg)141.38±19.15114.37±13.08∗△141.37±19.16129.19±13.35∗舒张压(mmHg)103.24±11.9183.19±9.23∗△103.23±11.9094.61±10.36∗

与本组治疗前比较，*P<0.05；与对照组治疗后比较，△P<0.05

注：1 mmHg≈0.133 kPa

由表5可见，治疗后2组心率、收缩压、舒张压均较本组治疗前降低(P<0.05)，且治疗后治疗组心率、收缩压、舒张压均低于对照组(P<0.05)。

2.6 2组治疗前后血浆BNP、NT-proBNP水平比较 见表6。

由表6可见，治疗后2组血浆BNP、NT-proBNP水平均较本组治疗前降低(P<0.05)，且治疗后治疗组血浆BNP、NT-proBNP水平均低于对照组(P<0.05)。

治疗组(n=43)治疗前治疗后对照组(n=43)治疗前治疗后BNP671.39±71.42311.05±52.18∗△671.38±71.41469.12±54.07∗NT-proBNP5 902.32±980.032 035.68±517.39∗△5 951.02±963.152 641.03±530.28∗

与本组治疗前比较，*P<0.05；与对照组治疗后比较，△P<0.05

2.7 2组不良反应发生情况比较 见表7。

表7 2组不良反应发生情况比较 例

与对照组比较，*P<0.05

由表7可见，治疗组不良反应发生率明显低于对照组(P<0.05)。

3 讨 论

CHF的主要发病机制为患者心脏结构和功能出现严重异常，心脏排血量无法满足机体正常的代谢需求，造成组织及器官血液灌注不足，导致患者出现不同程度的呼吸困难、运动耐量降低、消化不良、疲倦乏力等临床表现[7]。CHF患者的心肌细胞持续处于缺血缺氧状态，致使心脏局部氧化应激功能紊乱，破坏了心肌细胞膜的稳定性，进而诱发心肌细胞异常凋亡，最终导致心脏损伤[8]。托拉塞米是一种磺酰脲吡啶类利尿药，作用于髓袢升支粗段，具有利尿温和、长效性、高效降压的作用，通过可逆性抑制Na+-K+-2Cl-共转运体，增加尿中Na+、Cl-和水的排泄，对K+的代谢影响较呋塞米更小，临床主要用于CHF、肝硬化腹水及高血压等疾病的治疗[9]。有研究表明，托拉塞米能提高CHF患者生活质量，降低病死率，长期使用安全性良好[10]。

CHF心肾阳虚型属中医学“水肿”“心悸”“胸痹”“饮证”等范畴，常表现为畏寒肢冷、心悸气短、脉沉细或结代等一派阳气虚衰之象。CHF在阳气亏虚的基础上，阴寒内盛，寒凝气滞，可形成水饮、瘀血等病理产物，进而耗伤阳气，使阳气更虚。虚、瘀、水三者相互影响，胶结为患，病情反反复复，逐渐恶化，且以心肾阳气亏虚为主，若阳气不复，则瘀血、水饮难除[11]。疾病早期多为心气虚，而气虚为阳虚之始，心气亏虚日久致心阳不振。心气存于肾气中，心阳赖于肾阳之温煦，心病日久则必及肾，故疾病中后期多以心肾阳虚为主。此时心肾已虚，血行艰涩，血脉失于鼓动及温运而成瘀，同时肾阳虚无以温化水湿而水湿停滞，水湿不运则泛溢肌肤，水气上泛则凌心射肺[12]。本病治疗的关键在于扶肾强心，益气温阳，交通心肾。强肾保心汤方中黄芪益气固表，利水消肿；山茱萸补肝益肾，收敛固涩；人参大补元气，益气生津；丹参活血益气，养血补心；茯苓利水渗湿，健脾安神；瓜蒌清热涤痰，宽胸散结；炮附子逐寒燥湿，温助肾阳；三七散瘀通经；葶苈子利水消肿，泄热逐邪；麦冬养阴生津；五味子补肾宁心，收敛固涩，益气生津；川芎活血化瘀；淡附片回阳救逆，补火助阳；炙甘草滋阴养血，益气通阳，调和诸药。诸药合用，共奏益气保心、利水强肾、活血通络之功。

多数CHF患者会出现左心室功能受损，具体表现为LVEF下降，进而引起心脏收缩功能障碍。CHF好发于老年人，其主要临床特征为左室肥厚，左室顺应性减低，心室舒张晚期充盈增加等[13]。BNP由心室肌细胞分泌，其血浆含量与心室充盈量、心肌纤维牵拉程度和神经内分泌有关，其作用为利钠排尿、扩张血管及抑制醛固酮系统，是衡量左心功能不全严重程度的标志物[14]。研究显示，CHF患者血浆BNP水平明显升高，且BNP水平与LVEF呈负相关，与心功能分级、LVEDD呈正相关，且与心室重塑相关[15]。有研究显示，CHF患者NT-proBNP水平升高，或长期处于较高水平，预示其预后不良，因此，NT-proBNP可较为准确地预测CHF患者发生心血管事件或死亡的风险[16]。本研究结果表明，2组治疗后LADD、LVEF、LVESD及LVEDD均明显改善(P<0.05)，且治疗组改善程度优于对照组(P<0.05)。2组治疗后心率、血压均降低(P<0.05)，且治疗组均低于对照组(P<0.05)。2组治疗后血浆BNP、NT-proBNP水平较治疗前明显降低(P<0.05)，且治疗组均低于对照组(P<0.05)。说明强肾保心汤联合托拉塞米治疗CHF可降低患者BNP、NT-proBNP水平，改善患者心率、血压及左心室功能。

治疗组总有效率90.70%，疗效优于对照组(76.74%，P<0.05)。2组治疗后生理功能、躯体疼痛、总体健康、社会功能及精神健康评分均升高(P<0.05)，且治疗组均高于对照组(P<0.05)，表明强肾保心汤联合托拉塞米治疗CHF可明显提高患者的生活质量。2组治疗后畏寒肢厥、心悸怔忡及肢面水肿评分均降低(P<0.05)，且治疗组均低于对照组(P<0.05)，表明强肾保心汤联合托拉塞米治疗CHF可使患者的中医症状得到显著改善，这可能与强肾保心汤活血通络之功有关。此外，治疗组不良反应发生率6.98%，低于对照组(20.93%，P<0.05)，表明强肾保心汤联合托拉塞米治疗CHF可降低不良反应发生率，安全性好。

综上所述，强肾保心汤联合托拉塞米治疗CHF临床疗效确切，能提高患者生活质量，明显改善症状，改善心功能，降低血浆BNP、NT-proBNP水平，降低不良反应发生率，值得进一步深入探讨。