针刺联合腰椎定点旋转复位治疗气滞血瘀型腰椎间盘突出症疗效及对患者炎症介质、血液流变学的影响※

张建涛 杨文东 庄保云 沈素娥

(中国人民解放军东部战区空军医院康复医学科，江苏 南京 210001)

腰椎间盘突出症是骨科常见的疾病之一，约占门诊量的50%以上[1]，患者常表现为腰痛和下肢放射痛，是由于腰椎间盘发生退行性改变，髓核突出压迫神经根所致。近年来，腰椎间盘突出症的发病率呈明显上升趋势，好发于长期坐姿工作或学习人群[2]。现代医学多采用保守治疗和手术治疗腰椎间盘突出症。保守治疗主要采用止痛药联合物理疗法，短期效果较明显，但长期服用止痛药不良反应较多，并且不能根治疾病。手术方案发展较快，微创手术应用也越来越广泛，但也存在部分问题，一方面术后并发症较多，远期效果无法保证，有报道称腰椎间盘突出症微创术后复发率为5%～10%，另一方面手术费用较高，相当一部分家庭难以承受，仅有20%左右的患者接受手术治疗[3]。2017-01—2018-06，我们采用针刺联合腰椎定点旋转复位治疗气滞血瘀型腰椎间盘突出症60例，并与单纯针刺治疗60例对照观察，结果如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 全部120例均为中国人民解放军东部战区空军医院康复医学科住院患者，按照随机数字表法分为2组。观察组60例，男31例，女29例；年龄25～63岁，平均(41.79±11.10)岁；病程1个月～8年，平均(2.72±1.53)年；病变部位：第3～4腰椎(L3～L4)5例，L4～L526例，L5～第1骶椎(S1)20例，L3～L4和L4～L54例，L4～L5和L5～S15例。对照组60例，男33例，女27例；年龄21～64岁，平均(42.65±11.38)岁；病程1个月～7年，平均(2.44±1.70)年；病变部位：L3～L44例，L4～L527例，L5～S119例，L3～L4和L4～L54例，L4～L5和L5～S16例。2组一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 病例选择

1.2.1 诊断标准 西医诊断参照《腰椎间盘突出症》[4]。①反复发作的腰痛，伴下肢疼痛，或有腰部外伤史；②腰椎棘突旁有明显压痛点，直腿抬高试验阳性，膝反射减弱；③X线检查排除骨折、肿瘤等，MRI或CT检查示腰椎间盘突出。参照《中医病证诊断疗效标准》[5]，辨证为气滞血瘀证，腰部疼痛、胀痛，痛点固定、拒按，夜间加重，咳嗽加重，腰肌板滞，活动受限，舌质黯紫，舌苔薄白，脉弦涩。

1.2.2 纳入标准 ①符合上述西医诊断标准和中医辨证标准；②年龄≥18岁；③对研究知情同意，并签署知情同意书；④经中国人民解放军东部战区空军医院医学伦理委员会批准。

1.2.3 排除标准 ①急性发作期；②梨状肌综合征、马尾神经受压；③结核、肿瘤、感染等其他腰椎疾病；④合并血管性疾病；⑤妊娠期或哺乳期女性；⑥有针刺不良反应。

1.3 治疗方法

1.3.1 对照组 予针刺疗法治疗。主穴：大肠俞(双侧)、肾俞(双侧)、委中(双侧)、膈俞(双侧)、阿是穴。配穴：太冲(双侧)、间使(双侧)。25%碘酒棉球拭擦穴位，然后再用75%酒精棉球涂擦消毒，蒸汽锅消毒毫针，选择0.3 mm×40 mm毫针(苏州医疗用品厂有限公司)，直刺大肠俞、肾俞、委中、阿是穴、间使、太冲1.0寸左右，斜刺膈俞0.5寸，均用提插泻法，得气后不再手法操作，留针20 min，隔日1次，1周3次。

1.3.2 观察组 在对照组治疗基础上加用腰椎定点旋转复位疗法。先进行腰椎定点旋转复位：患者取端坐位，首先让患者右手(以患侧在右侧为例)放置于头颈部，医师在患者身后，一只手拇指顶住右偏的棘突，向左侧推，另一只手按住患者左肩部，牵引身体前屈45°左右，然后向右侧旋转脊柱，两手同时发力拨正右偏的棘突，以手指感到“咔哒”感为度。患者休息10 min后，进行针刺疗法(同对照组)。隔日1次，1周3次.

1.3.3 疗程 2组均2周为1个疗程，治疗2个疗程。

1.4 观察指标 观察2组治疗前后Oswestry功能障碍指数(ODI)评分[6]、疼痛视觉模拟评分(VAS)[7]、中医证候评分[8]及炎症介质[血清肿瘤坏死因子α(TNF-α)、白细胞介素1β(IL-1β)、环氧合酶-2(COX-2)、前列腺素E2(PGE2)]和血液流变学[全血黏度(高切、低切)、血浆黏度、红细胞聚集指数]水平。ODI评分评估腰椎功能，问卷表共分10个项目，每项0～5分，分数越低代表腰椎功能越好。VAS评价疼痛程度，评分为0～10分，分数越低代表疼痛越轻。治疗前后抽取患者肘静脉血，采用酶联免疫吸附法(ELISA)检测血清TNF-α、IL-1β、COX-2、PGE2水平，试剂盒均由南京建成生物工程研究所提供；使用LBY-N6G全自动血液流变仪(北京普利生仪器有限公司)检测全血黏度(高切、低切)、血浆黏度和红细胞聚集指数。中医证候评分：分别在治疗前后对患者腰部疼痛、胀痛，痛点固定、拒按，夜间疼痛加重，咳嗽疼痛加重，腰肌板滞，活动受限，舌质黯紫，舌苔薄白，脉弦涩严重程度进行评分，每项0～3分，分数越低代表程度越轻，计算证候改善率=[(治疗前评分-治疗后评分)/治疗前评分×100%]。

1.5 疗效标准 治愈：症状完全消失，证候改善率≥95%，活动不受限，直腿抬高试验阴性；显效：症状明显缓解，证候改善率≥70%、<95%，活动极少部分受限，直腿抬高试验阴性；有效：症状有所缓解，证候改善率≥30%、<70%，活动部分受限；无效：症状未缓解或出现加重，证候改善率<30%[5]。

2 结 果

2.1 2组临床疗效比较 见表1。

表1 2组临床疗效比较 例

与对照组比较，*P<0.05

由表1可见，2组总有效率比较差异有统计学意义(P<0.05),观察组疗效优于对照组。

2.2 2组治疗前后ODI评分、疼痛VAS比较 见表2。

表2 2组治疗前后ODI评分、疼痛VAS比较 分，

与本组治疗前比较，*P<0.05；与对照组治疗后比较，△P<0.05

由表2可见，治疗后2组ODI评分、疼痛VAS均较本组治疗前降低(P<0.05)，且观察组均低于对照组(P<0.05)。

2.3 2组治疗前后血清TNF-α、IL-1β、COX-2及PGE2水平比较 见表3。

观察组(n=60)治疗前治疗后对照组(n=60)治疗前治疗后TNF-α(ng/L)150.76±26.4875.82±12.10∗△155.78±27.37103.48±16.23∗IL-1β(ng/mL)2.58±0.520.87±0.22∗△2.65±0.581.41±0.38∗COX-2(ng/mL)27.74±4.5712.21±2.23∗△26.69±4.3418.38±2.77∗PGE2(ng/L)234.96±47.16127.39±25.89∗△237.65±44.53176.79±32.08∗

与本组治疗前比较，*P<0.05；与对照组治疗后比较，△P<0.05

由表3可见，治疗后2组血清TNF-α、IL-1β、COX-2及PGE2水平均较本组治疗前降低(P<0.05)，且观察组均低于对照组(P<0.05)。

2.4 2组治疗前后血液流变学指标比较 见表4。

观察组(n=60)治疗前治疗后对照组(n=60)治疗前治疗后全血黏度(高切)(mPa·s)5.83±0.973.73±0.60∗△5.78±0.964.34±0.77∗全血黏度(低切)(mPa·s)10.78±1.448.01±0.93∗△10.42±1.379.25±1.12∗血浆黏度(mpa·s)1.68±0.131.33±0.09∗△1.70±0.141.50±0.12∗红细胞聚集指数3.48±0.372.67±0.20∗△3.43±0.353.01±0.28∗

与本组治疗前比较，*P<0.05；与对照组治疗后比较，△P<0.05

由表4可见，治疗后2组全血黏度(高切、低切)、血浆黏度及红细胞聚集指数均较本组治疗前降低(P<0.05)，且观察组均低于对照组(P<0.05)。

2.5 2组治疗前后中医证候评分比较 见表5。

表5 2组治疗前后中医证候评分比较 分，

与本组治疗前比较，*P<0.05；与对照组治疗后比较，△P<0.05

由表5可见，治疗后2组中医证候各项评分及总评分均较本组治疗前降低(P<0.05)，且观察组均低于对照组(P<0.05)。

3 讨 论

腰椎间盘突出症最常见的表现为腰腿痛，且疼痛呈放射性传导，随着病情进展，疼痛加剧，肢体活动功能受限，日常生活能力受到严重影响。腰椎间盘突出症相关发病机制的研究众多，目前公认的有机械性压迫学说和神经根炎症学说。机械性压迫学说认为，纤维环因外力或自身退化而破裂，使髓核突出压迫神经根，引起直接疼痛和间接疼痛。直接疼痛是神经根受压直接出现，间接疼痛是神经根受压后，形态发生改变，血管、神经纤维和结缔组织均发生改变，导致神经根发生病理改变，引起麻痹、神经牵扯痛[9-10]。神经根炎症学说认为，髓核突出后，刺激周围结缔组织产生炎性反应，生成大量炎症介质，如TNF-α、IL-1β、COX-2和PGE2等，刺激神经根引起疼痛[11]。IL-1β能够抑制纤维环中蛋白多糖的合成，促进椎间盘组织细胞间黏附分子-1(ICAM-1)的表达，加重炎性反应，而且能够下调椎间盘基质合成，使椎间盘退行性改变加重[12]。TNF-α可促进基质金属蛋白酶(MMPs)合成，降低糖蛋白和蛋白多糖，加重椎间盘退行性变。有研究显示，TNF-α在正常椎间盘内含量极少，但退行性变的椎间盘中显著增加，参与神经根的损伤过程[13]。王峰等[14]研究显示，IL-1β和TNF-α能够促进PGE2的释放，参与腰椎间盘突出症患者的疼痛过程。COX-2是一类合成前列腺素的限速酶，起诱导作用，正常情况下不表达，当组织损伤、细胞转化时会大量表达，上调PGE2合成来参与炎症过程的发生发展[15]。PGE2是主要的疼痛介质，在腰椎间盘突出症的发病中通过作用于外周感受器，使初级传入神经元去极化，诱发痛觉过敏，当局部组织聚集仅达10-6mol/L即能直接致痛[16]。

腰椎间盘突出症属中医学“腰痛”“痹证”范畴。《医宗金鉴·正骨心法要旨》曰“脊梁骨……先受风寒，后被跌打损伤者，瘀聚凝结，若脊筋陇起,骨缝必错”，提出了骨错缝的临床表现。中医学认为，腰椎间盘突出症发病原因有外邪侵扰、正气不足、外伤劳损等，这些病因均会引起患者局部经络阻塞，气血运行不畅，使筋骨失养，导致腰痛、痹病。临床将腰椎间盘突出症分为气滞血瘀、肝肾亏虚和寒湿阻络等证型，以气滞血瘀证多见[17]。《金匮翼》曰“盖腰者……若一有损伤，则血脉凝涩，经络壅滞，令人卒痛不能转侧，其脉涩，日轻夜重是也”，认为经脉血气受阻，引起腰痛，故治以活血化瘀、理气止痛为首。针刺是中医治疗腰痛的手段之一，如《素问·刺腰痛》曰“少阳令人腰痛，如以针刺其皮中，循循然不可以俯仰，不可以顾，刺少阳成骨之端出血”。本病大多本虚标实，本虚为肝肾亏虚，筋骨失养，故针刺肾俞、大肠俞补肝益肾，强筋壮腰，调理正气。标实为气滞血瘀，针刺阿是穴、膈俞、委中养血和血，行气止痛；针刺太冲通络止痛；间使散热生气。腰椎定点旋转复位是经典手法治疗，由冯天有教授创立，操作简单，安全有效，通过纠正腰椎不正常位置关系，恢复脊柱内部平衡，并且恢复椎体间正常张力，稳固腰椎[18]。本研究中，我们在施术同时，固定患者上下肢，保持骨盆正常位置，有利于平衡两侧腰肌力量，加快恢复进程。

无论何种病因导致的腰椎间盘突出症，患者腰部神经根均会发生不同程度的微循环障碍，引起神经根损伤。有研究发现，与健康人群相比，腰椎间盘突出症患者的全血黏度(低切、高切)、血浆黏度、红细胞比容和红细胞聚集指数等均明显升高，并与正常参考值有显著差异。这可能由于神经根受刺激后，局部K+、H+分泌增多，兴奋痛觉感受器后，导致局部血流动力学改变，进而引起毛细血管网损伤，使血液流变学发生紊乱，血液黏稠度增加[19]，这也与中医学的“血瘀”相符合，可认为是血瘀证的病理基础之一。因此，血液流变学指标是观察腰椎间盘突出症患者病情严重程度的关键指标[19]。

本研究结果表明，观察组临床疗效优于对照组(P<0.05)；治疗后2组ODI评分、VAS、中医证候各项评分及总评分均较本组治疗前降低(P<0.05)，且观察组均低于对照组(P<0.05)。说明针刺联合腰椎定点旋转复位治疗能够有效改善患者腰椎功能，缓解疼痛，从而提高疗效。治疗后2组血清TNF-α、IL-1β、COX-2及PGE2水平均较本组治疗前降低(P<0.05)，且观察组均低于对照组(P<0.05)。说明针刺联合腰椎定点旋转复位治疗能够减少炎症介质的表达。治疗后2组全血黏度(高切、低切)、血浆黏度及红细胞聚集指数均降低(P<0.05)，且观察组均低于对照组(P<0.05)。说明针刺联合腰椎定点旋转复位通过扩张局部毛细血管，从而改善血流变学状态，降低血液黏稠度。

综上所述，针刺联合腰椎定点旋转复位治疗气滞血瘀型腰椎间盘突出症疗效确切，能提高患者腰椎功能，缓解疼痛，且优于单纯针刺疗法，其作用机制可能与抑制血清炎症介质生成、降低全血黏度、善血液流变学状态有关，值得临床推广应用。