密集型针刺配合药物治疗股骨头缺血性坏死的疗效观察

莫湘涛 ，肖永杰 ，李勇军 ，王文举

[1.河南省洛阳正骨医院(河南省骨科医院)，郑州 450046;2.河南省洛阳正骨研究所，郑州 450046;3.中国人民解放军联勤保障部队第988医院，郑州 450000]

股骨头缺血性坏死是由于髋部外伤、滥用激素等导致股骨头内压力增高，股骨头血供中断或受损，随着病情进展，可发展为股骨细胞坏死、骨髓细胞缺血，多发于青壮年男性。股骨头缺血性坏死发病隐匿，呈慢性进行性加重，患者主要表现为关节疼痛与活动障碍，本病致残率较高，严重者需进行髋关节置换术[1]。因此，早期发现并给予针对性治疗是防止股骨头缺血性坏死病残的有效方法。髋关节Harris评分可反应髋关节功能恢复情况，是髋部损伤疾病常用评价方法。相关临床研究发现，骨形态发生蛋白-2(bone morphogenetic proteins-2， BMP-2)、血管内皮细胞生长因子(vascular endothelial growth factor， VEGF)与股骨头坏死患者的股骨头修复密切相关[2]。西医对症治疗虽短期疗效较佳，但远期效果不理想，易出现复发。近年来，中医疗法在股骨头坏死治疗中的应用愈加广泛。有研究报道，针灸治疗股骨头缺血性坏死效果显著，可有效改善髋关节功能[3]。股骨头坏死愈胶囊有活血化瘀、温经通络的作用，而密集型针刺能松解软组织，消除炎症，减轻疼痛，但二者联合治疗股骨头坏死的研究较少。故本研究采用密集型针刺配合口服股骨头坏死愈胶囊治疗股骨头缺血性坏死患者41例，并与单纯口服股骨头坏死愈胶囊治疗 41例相比较，现报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

82例股骨头缺血性坏死患者均为2017年1月至2019年3月河南省洛阳正骨医院和中国人民解放军联勤保障部队第 988医院门诊患者，按就诊先后顺序采用查随机数字表法将患者随机分为治疗组和对照组，每组41例。治疗组中男25例(28髋)，女16例(19髋);年龄最小22岁，最大55岁，平均(47±10)岁;病程最短3个月，最长5年，平均(3.28±1.01)年;国际骨循环研究学会(association research circulation osseous，ARCO)病程分期为Ⅰ期16髋，Ⅱ期19髋，Ⅲ期12髋;发病原因为创伤性14髋，激素性18髋，乙醇性11髋，特发性4髋。对照组中男27例(30髋)，女14例(18髋);年龄最小24岁，最大53岁，平均(46±9)岁;病程最短4个月，最长5年，平均(3.50±1.12)年;ARCO病程分期为Ⅰ期19髋，Ⅱ期18髋，Ⅲ期11髋;发病原因为创伤性17髋，激素性16髋，酒精性10髋，特发性5髋。两组患者性别、年龄、病程、ARCO病程分期及发病原因比较，差异无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 纳入标准

①符合《股骨头坏死临床诊疗规范(2015版)》[4]中相关标准，表现为髋膝酸痛，跛行，活动受限，后期出现患肢肌肉萎缩，X线摄片提示骨坏死改变，股骨头坏死分期符合 ARCO相关标准[5];②髋部疼痛影响日常工作与生活;③患者均能够配合研究，且知晓研究详情，签署知情同意书。

1.3 排除标准

①合并结核病、风湿病;②存在关节强直;③合并心脑血管疾病、腰椎间盘突出;④处于妊娠期或哺乳期女性;⑤依从性差。

2 治疗方法

2.1 常规治疗

两组均进行功能锻炼，指导患者做臀肌收缩、髋部伸屈、外展等，以自主运动为主，被动为辅，注意运动适量，循序渐进，以耐受为度。

2.2 治疗组

2.2.1 密集型针刺治疗

患者取健侧卧位，屈髋、膝，暴露患侧臀部及大腿，确定针刺部位，在股骨大转子上部、下部、前部、后部等区域选取12～16个针刺点，针距为1.0～1.5 cm，布针数量为30～40枚，常规消毒进针处表皮并采用1%利多卡因实施麻醉。选取高压消毒处理后的 1.1 mm×15.0 cm银质针进行针刺，采用导热巡检仪对每支银质针进行导热巡检，调温至90℃，使针尖温度达到40℃，针刺期间询问患者局部温感，随时调整温度。10～15 min后关闭巡检仪，待银质针冷却3 min后依次全部拔出，消毒针眼处，使用无菌纱布覆盖止血，休息约15 min，并嘱患者24 h内保持针孔干燥。每4周治疗1次，共治疗3次。

2.2.2 药物治疗

选用股骨头坏死愈胶囊(豫药制字 Z2003030002)饭后温开水送服，每次5粒，每日3次，4周为1个疗程;第2个疗程起改为每次5粒，每日2次。共治疗3个疗程。

2.3 对照组

采用单纯药物治疗，药物、剂量、服用方法及疗程同治疗组。

3 治疗效果

3.1 观察指标

3.1.1 髋关节功能

采用髋关节 Harris评分[6]进行评估，评估内容包括疼痛(47分)、功能(44分)、畸形(4分)、活动范围(5分)4个方面，满分为100分，分值越高表示髋关节功能越好。

3.1.2 血清VEGF、BMP-2水平

两组分别于治疗前、治疗1个疗程后及治疗后抽取肘静脉血5 mL，离心后取血清，并置于-70℃冰箱内保存待测，采用酶联免疫吸附试验(ELISA)检测，试剂盒购自美国R&D公司，操作按照试剂盒说明书进行。

3.1.3 复发情况

随访两组患者治疗后3个月、6个月的复发情况。

3.2 疗效标准

参照《中医病证诊断疗效标准》[7]相关疗效标准。

优:髋关节疼痛与积液完全消失，髋部活动与行走不受限。

良:髋关节疼痛基本缓解，关节积液基本消失，可行走500 m以上，髋关节活动轻微受限。

可:膝关节疼痛有所缓解，但行走距离不超过300 m，髋关节与活动明显受限。

差:膝关节疼痛与活动无明显改善或恶化。

3.3 统计学方法

所有数据采用SPSS20.0软件进行统计分析。符合正态分布的计量资料以均数±标准差表示，采用t检验;若计量资料呈偏态分布或方差不齐，以中位数(四分位间距)表示，采用Mann-Whitney U检验。计数资料以百分率表示，采用卡方检验或Fisher确切概率法。以P＜0.05表示差异具有统计学意义。

3.4 治疗结果

3.4.1 两组临床疗效比较

由表 1可见，治疗组优良率为 90.2%，对照组为68.3%，两组比较差异具有统计学意义(P＜0.05)。

表1 两组临床疗效比较 (例)

3.4.2 两组不同时间点Harris评分比较

由表2可见，两组治疗前Harris评分比较，差异无统计学意义(P＞0.05)。两组治疗1个疗程后及治疗后Harris评分与同组治疗前比较，差异均具有统计学意义(P＜0.05)。治疗组治疗1个疗程后及治疗后Harris评分与对照组比较，差异均具有统计学意义(P＜0.05)。

表2 两组不同时间点Harris评分比较 (±s，分)

表2 两组不同时间点Harris评分比较 (±s，分)

注:与同组治疗前比较1)P＜0.05;与对照组比较2)P＜0.05

组别 髋数 治疗前 治疗1个疗程后 治疗后治疗组 47 67.48±12.78 77.59±6.651)2) 85.78±5.521)2)对照组 48 69.02±13.26 73.24±7.171) 75.43±7.311)

3.4.3 两组不同时间点血清VEGF、BMP-2水平比较

由表3可见，两组治疗前血清VEGF、BMP-2水平比较，差异均无统计学意义(P＞0.05)。两组治疗1个疗程后及治疗后血清VEGF、BMP-2水平与同组治疗前比较，差异均具有统计学意义(P＜0.05)。治疗组治疗 1个疗程后及治疗后血清VEGF、BMP-2水平与对照组比较，差异均具有统计学意义(P＜0.05)。

3.4.4 两组治疗后3个月、6个月复发率比较

由表4可见，治疗组治疗后3个月、6个月复发率分别为6.4%和8.5%，对照组分别为12.5%和25.0%。两组治疗后 6个月复发率比较，差异具有统计学意义(P＜0.05)。

表3 两组不同时间点血清VEGF、BMP-2水平比较(±s，pg/mL)

表3 两组不同时间点血清VEGF、BMP-2水平比较(±s，pg/mL)

注:与同组治疗前比较1)P＜0.05;与对照组比较2)P＜0.05

组别 例数 时间 VEGF BMP-2治疗前 198.42±14.37 3.86±1.12治疗组 41治疗1个疗程后 302.59±18.461)2) 10.72±1.841)2)治疗后 387.56±22.781)2) 19.46±2.681)2)治疗前 201.12±13.65 4.03±1.33对照组 41治疗1个疗程后 257.84±16.331) 6.04±1.471)治疗后 318.58±19.641) 9.98±2.021)

表4 两组治疗后3个月、6个月复发率比较 [例(%)]

4 讨论

股骨头缺血性坏死病理机制复杂，西医认为是由于股骨头内压力增高，股骨头组织血液循环灌注不足，导致股骨头组织中的骨细胞、造血细胞等发生坏死[8]。该病可导致疼痛、肌肉痉挛、关节活动受限，晚期可能会使患者丧失行走能力。股骨头缺血性坏死属中医学“痹证”“瘀血”等范畴，主要病因在于肝肾亏虚、经脉瘀阻。《素问·痿论》:“足不任身，腰背不能举，发为骨痿。”另记述“肾气热，则腰脊痛不能举，骨枯而髓减，发为骨瘘”等。指出髋关节软组织瘀阻与脾、肝、肾三脏功能紊乱密切相关。临床学者指出，治疗股骨头缺血性坏死应从“三脏一体”入手，肾藏精，主骨髓;肝藏血，主筋膜;脾主运化[9]。治疗时，不仅应重视髋关节局部治疗，还应注重调节三脏功能，秉承整体治疗观点。

股骨头坏死愈胶囊为平乐正骨经验方，具有补益肝肾、活血化瘀的功效。药物组成包括连翘、黄芪、鹿茸、鸡血藤、杜仲、丹参、续断、没药等，其中连翘具有消肿散结、消炎的作用;黄芪具有补益气血、利尿消肿的作用[10];鹿茸归肾、肝经，性温，具有补精髓、强筋骨的作用。《本草纲目》:“生精补髓，养血益阳，强健筋骨。”丹参和鸡血藤有活血化瘀、舒筋活络的作用;杜仲能补肝肾、强筋骨;续断归肝、肾经，有续筋骨、调血脉功效，《本草汇言》:“续断，补续血脉之药也。”续断与黄芪配伍可治筋缩疼痛。诸药配伍具有温清补消、标本兼治的作用，且刚柔相济，温而不燥。谭旭仪等[10]研究报道，股骨头坏死愈胶囊可有效改善股骨头坏死患者髋关节功能，延长股骨头生存时间。

密集型针刺以密集型针刺松解软组织，是中西医结合的微创疗法，基于“以松治痛，去痛治松”理论。相关临床研究表明，股骨头缺血性坏死疼痛的病因在于髋关节腔压力增高刺激髋周围组织所致[11-12]。密集型针刺可有效扩张滑膜血管，降低关节内压，增加静脉回流，从而缓解直至消除滑膜水肿。采用的银质针传导热性能较快，热能可直接作用于病变部位，增加病变组织血流量，消除病变处无菌性炎症，进而解除炎症致痛、痉挛致痛。此外，密集型针刺在有效增加局部血供、消除炎症反应的同时，不会造成手术区域损伤[13]。姬成茂等[14]研究指出，密集型针刺可有效改善髋关节功能，降低复发率。本研究结果显示，治疗组优良率显著高于对照组，且治疗组治疗1个疗程后及治疗后Harris评分明显高于对照组，提示密集型针刺配合口服股骨头坏死愈胶囊可提高临床疗效，显著改善髋关节功能。

血管再生是骨组织再生的关键环节，VEGF具有促进血管内皮生长与血管再生的作用。临床研究表明，VEGF可促进骨折部位新生骨痂新血管形成，促进骨转换[15-17]。BMP-2可诱导未分化的间充质细胞向软骨细胞和成骨细胞分化，具有促进软骨细胞增殖与分化的作用，可促进骨折部位血液循环与骨再生[18-21]。本研究结果显示，治疗组治疗后血清VEGF、BMP-2水平均显著高于对照组。提示密集型针刺可有效促进 VEGF、BMP-2形成。其原因可能在于，密集型针刺可减轻关节内压对关节囊的刺激，通过松解肌肉及筋膜改善血液循环，营养血管，从而提高VEGF、BMP-2表达。本研究结果也显示，治疗组治疗后 6个月复发率明显低于对照组，提示密集型针刺有助于降低复发率。

综上所述，密集型针刺配合口服股骨头坏死愈胶囊治疗股骨头缺血性坏死效果确切，可有效改善患者髋关节功能，提高血清VEGF、BMP-2表达，且远期效果较好，复发率较低。密集型针刺为股骨头缺血性坏死的临床治疗提供了新的理论依据，但其更深层次的治疗机制，仍需后续研究做进一步探究。