舌三针为主治疗脑卒中后吞咽功能障碍的临床研究

江一静 ，林凌 ，游咏梅 ，林志诚 ，詹增土 ，夏敏 ，薛偕华

(1.福建中医药大学附属康复医院，福州 350003;2.福建省康复技术重点实验室，福州 350003)

脑卒中是临床常见病，致死率、致残率极高，严重影响患者的生活质量。吞咽功能障碍是脑卒中诸多后遗症之一，多表现为咀嚼无力、进食呛咳等，多因两侧皮质脊髓束受损后延髓支配的肌肉瘫痪无力所致，以咀嚼无力、进食呛咳、吞咽障碍为主要临床表现，常引起肺炎、低蛋白血症、营养不良、气道阻塞甚至窒息死亡[1-2]。因此，脑卒中后吞咽功能障碍康复治疗具有重要的临床意义。

脑卒中后吞咽功能障碍属于中医学“中风”“喉痹”“喑痱”等范畴，病位在脑及舌咽，与心、肝、脾、肺、肾诸脏皆有关联[3-4]。针灸治疗吞咽功能障碍历史悠久，早在《灵枢》中就已有针刺扶突与舌本刺络放血治疗吞咽功能障碍的记载，随后的大量记载虽多秉承“经络所过，主治所及”的取穴思想，但因治疗种类繁多而形成中西医结合康复方案优化度较低的现象。“靳三针”首创于靳瑞教授，根据腧穴的治疗作用、表里循行及主治异同等特点，创立了“三穴为主，辨证配穴”的针灸处方原则，其中“舌三针”是其重要组成部分。故笔者采用舌三针配合康复训练及低频脉冲电刺激治疗脑卒中后吞咽功能障碍患者58例，并与单纯康复训练及低频脉冲电刺激治疗58例相比较，现报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

130例脑卒中后吞咽功能障碍患者均为2015年9月至2017年10月福建中医药大学附属康复医院门诊患者，按就诊先后顺序采用查随机数字表法将患者随机分为治疗组和对照组，每组65例。治疗组在治疗期间脱落3例(失访2例，治疗期间并发重症肺炎1例)，对照组脱落7例(失访4例，再发脑梗死1例，治疗期间并发重症肺炎2例)，最终纳入统计共120例。两组患者性别、年龄、病程及体质量指数(body mass index，BMI)比较，差异无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性。详见表1。

表1 两组一般资料比较

1.2 诊断标准

中风(脑卒中)诊断标准参照《中医内科学》和1995年全国第四届脑血管病学术会议通过的《各类脑血管病诊断要点》中“脑卒中”的诊断标准，并经颅脑CT或MRI检查明确诊断[5]。

1.3 纳入标准

①符合上述诊断标准;②经视频吞咽造影检查确诊存在吞咽功能障碍;③年龄为40～75岁，性别不限;④自愿签署知情同意书。

1.4 排除标准

①合并鼻、咽部器质性梗阻等影响患者吞咽功能的其他疾病;②合并有其他系统如心、脑、肝、肾等感染性疾病;③有明显神志不清、认知或精神障碍;④不耐受针刺治疗或低频治疗;⑤试验期间采用其他治疗方法。

1.5 脱落(剔除)标准

①在治疗过程中因故中途退出者;②对本研究提供治疗出现不良反应，需要暂停治疗或进行其他治疗者;③患者无法配合治疗，依从性较差者。

2 治疗方法

2.1 对照组

2.1.1 康复训练

①嘱患者做伸舌、卷舌并翘舌尖动作，使其尽最大限度向后上顶软腭，同时做张口、闭口、鼓腮等动作;②冰刺激舌根及咽喉壁以诱发吞咽动作;③嘱患者口中含气，与此同时紧闭口唇做咀嚼及吞咽动作，如若患者无法保持口唇紧闭，治疗师给予辅助;④患者平躺，抬头做看脚尖动作，保持下颌部位保持伸展。上述训练每日2次，每次30 min，每周治疗5次，共治疗4周。

2.1.2 低频脉冲电刺激治疗

采用吞咽障碍理疗仪(VitalStim刺激仪，美国Chatlanooga公司)进行低频脉冲电刺激治疗。患者取端坐位，头部保持中立位，将口腔期通道1电极片置于舌骨上方，通道 2电极置于偏瘫侧耳与口角连线位置上;咽喉期通道1电极片置于甲状上切迹上部，通道2电极垂直放置于正中线。刺激量以患者耐受程度为度，待患者适应后逐渐调大刺激量，直至患者出现刺痛-颤动-轻度灼伤-抓挠感。每周治疗5次，共治疗4周。

2.2 治疗组

在对照组基础上采用舌三针治疗。第一针取上廉泉，第二针取上廉泉左侧旁开0.8寸，第三针取上廉泉右侧旁开 0.8寸。局部常规消毒后，采用 0.35 mm×40 mm毫针斜刺 30 mm，行平补平泻法，得气后留针30 min。每周治疗5次，共治疗4周。

3 治疗效果

3.1 观察指标

3.1.1 吞咽功能

采用洼田饮水试验评定患者治疗前后的吞咽功能。患者端坐喝30 mL温开水，观察喝完水的总时间和过程中呛咳的次数。

3.1.2 精神状态

在治疗前后分别使用汉密尔顿焦虑量表(Hamilton Anxiety Scale， HAMA)和汉密尔顿抑郁量表(Hamilton Depression Scale， HAMD)对患者的精神状态进行评定。

HAMA共有14项内容，每项按5级计分法进行计算，分值为0～4分，主要包括躯体性焦虑因子和精神性焦虑两方面，各为28分。总分＞29分有严重焦虑;＞21为有明显焦虑;＞14为有临床意义的焦虑状态;＞7分为可能存在焦虑;7分以下为无焦虑。

HAMD采用24题版本，在24个条目内进行评分，分值为0～4分，各项相加记录总分。总分＞35分为严重抑郁状态;＞20分为轻、中度抑郁状态;＜8分为无抑郁。

3.1.3 表面肌电图(surface electromyography，sEMG)

sEMG采集方法参照相关文献[5]进行，所有受试者用 75%乙醇棉球清洁颈部皮肤，将一次性表面吞咽电极置于腹肌，每个记录部位电极距离2 cm，参考电极置于记录电极旁2 cm处。①一块电极置于下颌中线的右侧，收集颏下肌群的肌电活动信号;②另一块电极置于甲状软骨的左侧，主要采集舌骨下肌群的肌电活动信号。嘱患者做主动单次空吞咽及吞咽5 mL饮用水，测试过程中患者取端坐位，并保持头部位置不动。通过MegaWin6000分析软件对所采集的原始信号处理，经均方根振幅(root mean square， RMS)整流和滤波后，计算各组的平均振幅值(average electromyogram，AEMG)和持续时间(t)，并分别进行数据的统计分析。

3.2 统计学方法

所有数据采用SPSS18.0软件进行统计分析。符合正态分布的计量资料以均数±标准差表示，采用t检验;计数资料采用卡方检验或秩和检验。以P＜0.05表示差异具有统计学意义。

3.3 治疗结果

3.3.1 两组治疗前后洼田饮水试验评分比较

由表2可见，两组治疗前洼田饮水试验评分比较，差异无统计学意义(P＞0.05)。两组治疗后洼田饮水试验评分与同组治疗前比较，差异均具有统计学意义(P＜0.05)。治疗组治疗后洼田饮水试验评分与对照组比较，差异具有统计学意义(P＜0.05)。

表2 两组治疗前后洼田饮水试验评分比较 (±s，分)

表2 两组治疗前后洼田饮水试验评分比较 (±s，分)

注:与同组治疗前比较1)P＜0.05;与对照组比较2)P＜0.05

组别 例数 治疗前 治疗后治疗组 62 28.28±5.18 21.32±2.501)2)对照组 58 28.19±5.20 25.16±2.901)

3.3.2 两组治疗前后HAMA评分和HAMD评分比较

由表3可见，两组治疗前HAMA评分和HAMD评分比较，差异均无统计学意义(P＞0.05)。两组治疗后HAMA评分和HAMD评分与同组治疗前比较，差异均具有统计学意义(P＜0.05)。治疗组治疗后 HAMA评分和 HAMD评分与对照组比较，差异均具有统计学意义(P＜0.05)。

3.3.3 两组治疗前后空吞咽时sEMG各项指标比较

由表4可见，两组治疗前空吞咽时sEMG各项指标(颏下肌群及舌骨下肌群的 AEMG和t)比较，差异均无统计学意义(P＞0.05)。两组治疗后空吞咽时sEMG各项指标与同组治疗前比较，差异均具有统计学意义(P＜0.05)。治疗组治疗后空吞咽时sEMG各项指标与对照组比较，差异均具有统计学意义(P＜0.05)。

表3 两组治疗前后HAMA评分和HAMD评分比较(±s，分)

表3 两组治疗前后HAMA评分和HAMD评分比较(±s，分)

注:与同组治疗前比较1)P＜0.05;与对照组比较2)P＜0.05

组别 例数 时间 HAMA评分 HAMD评分治疗组 62 治疗前 16.25±6.34 22.41±8.17治疗后 9.32±3.721)2) 14.25±5.211)2)对照组 58 治疗前 16.35±7.16 21.56±8.04治疗后 13.68±3.651) 17.84±6.351)

表4 两组治疗前后空吞咽时sEMG各项指标比较 (±s)

表4 两组治疗前后空吞咽时sEMG各项指标比较 (±s)

注:与同组治疗前比较1)P＜0.05;与对照组比较2)P＜0.05

组别 例数 时间 AEMG(μV) t(s)颏下肌群 舌骨下肌群 颏下肌群 舌骨下肌群治疗组 62 治疗前 35.86±9.05 34.87±9.98 3.31±1.07 3.44±1.12治疗后 27.52±8.521)2) 26.73±8.111)2) 1.47±0.441)2) 1.36±0.571)2)对照组 58 治疗前 36.01±9.22 35.25±9.52 3.29±1.12 3.46±0.89治疗后 29.87±10.841) 29.87±8.231) 1.87±0.591) 1.89±0.781)

3.3.4 两组治疗前后吞咽5 mL水时sEMG各项指标比较

由表5可见，两组治疗前吞咽5 mL水时sEMG各项指标(颏下肌群及舌骨下肌群的AEMG和t)比较，差异均无统计学意义(P＞0.05)。两组治疗后吞咽5 mL水时sEMG各项指标与同组治疗前比较，差异均具有统计学意义(P＜0.05)。治疗组治疗后吞咽5 mL水时sEMG各项指标与对照组比较，差异均具有统计学意义(P＜0.05)。

3.3.5 两组治疗后各项不良反应发生率比较

由表 6可见，治疗组治疗后误吸及肺部感染的发生率分别为 16.1%和 17.7%，对照组分别为 36.2%和32.8%，两组比较差异均具有统计学意义(P＜0.05)。

表5 两组治疗前后吞咽5 mL水时sEMG各项指标比较 (±s)

表5 两组治疗前后吞咽5 mL水时sEMG各项指标比较 (±s)

注:与同组治疗前比较1)P＜0.05;与对照组比较2)P＜0.05

组别 例数 时间 AEMG(μV) t(s)颏下肌群 舌骨下肌群 颏下肌群 舌骨下肌群治疗组 62 治疗前 35.63±10.12 36.22±9.56 3.31±1.07 3.44±1.12治疗后 26.14±9.721)2) 25.23±9.411)2) 1.53±0.571)2) 1.39±0.551)2)对照组 58 治疗前 36.02±9.89 36.52±9.14 3.21±1.02 3.45±0.79治疗后 29.37±10.241) 29.75±8.081) 1.97±0.581) 2.00±0.661)

表6 两组治疗后各项不良反应发生率比较 [例(%)]

4 讨论

吞咽是一个有固定模式且复杂的运动，是一系列兴奋性及抑制性神经冲动共同协调的结果。正常的吞咽动作分为准备期、口腔期、咽喉期及食管期，其中口腔期是由大脑皮质控制的随意运动，咽喉期及食管期是由中枢神经调控反射调节完成的不随意运动，任何一个环节受累即可导致吞咽功能障碍[6-8]。脑卒中后吞咽功能障碍多为功能性，多因脑干或双侧皮质脑干束受损导致，食团无法正常完成吞咽分期而滞留于会厌谷或梨状隐窝，造成了误吸及相关性并发症，极大影响了疾病的康复和预后，同时也增加了脑卒中复发率及致残率的风险[9-11]。

康复治疗是目前改善脑卒中后吞咽功能障碍的主要手段[12-14]，本研究利用VitalStim刺激仪对患者进行局部肌肉刺激，可利用特定的低频率刺激电流诱导神经细胞膜产生动作电位，再通过轴突的传导效应触发咽喉部、颊肌、口轮匝肌等吞咽相关肌群的主动及被动运动，增强局部器官的血运及肌力，同时对面神经、喉返神经、舌下神经及舌咽神经产生相应的刺激，缓解相关神经元麻痹，进一步促进吞咽肌群及构音肌群运动功能，从而实现吞咽功能的改善。本研究结果显示，对照组治疗后吞咽功能较治疗前有明显提升，患者洼田饮水试验评分较治疗前明显下降，且sEMG显示不论是在空吞咽状态下还是饮水状态下，患者的AEMG和t均有明显改善，这一研究结果与国内外诸多文献结果一致[15-17]。

中医学认为脑卒中后吞咽功能障碍是由于风、火、痰、瘀等病邪郁结于喉部经络，导致气血运行失常、脉络痹阻致咽关闭塞而发此病[3，18]。根据“经脉所过，主治所及”的原则，从经络循行方面认为针灸治疗脑卒中后吞咽困难应集中于心、肝、脾、肾[19-21]，正如“心开窍于舌，心之脉，其支者，从心系，上挟咽;心之经别上走喉咙。肝足厥阴之脉……循喉咙之后，上入颃颡;脾足太阴之脉……挟咽，连舌本，散舌下;肾足少阴之脉……循喉咙挟舌本”。《灵枢·忧恚无言》:“咽喉者，水谷之道也;喉咙者，气之所以上下者也。”可见疏散风、火、痰、瘀等病邪，畅通喉部气机及经络是保持吞咽功能的核心[22-24]。舌三针是由廉泉穴、廉泉左侧旁开1寸及上廉泉右侧旁开1寸的3穴组成[25-27]。廉泉穴是处于咽喉处的经外奇穴，为任脉和阴维脉的交合点，有调和阴阳、舒筋活络、利咽开窍的作用。《医学纲目》:“舌根急缩，廉泉三分，得气即泻”“口噤，舌根急缩，下食难，取廉泉治喑不能言”，可见廉泉穴是治疗吞咽及言语不利之要穴。现代解剖学证实，舌三针的3穴均位于甲状软骨与舌骨之间，廉泉穴及左右夹廉泉穴在舌体根部，分布大量的神经，包括舌咽神经、迷走神经、舌下神经、喉返神经主支及其分支，与喉部肌肉运动关系密切。刺激这3个穴位可激发神经运动纤维产生冲动，随后以神经元为介导传至大脑皮层或者延髓吞咽中枢，继而促使吞咽中枢发出兴奋信号，修复脑卒中后受损的延髓反射弧功能，实现改善吞咽功能的目的。本研究结果显示，治疗组患者治疗后吞咽功能改善较对照组明显，sEMG亦显示吞咽相关肌肉收缩有明显改善。

此外，吞咽障碍易诱发患者出现焦虑、抑郁等心理障碍[28-31]，而此无痛症状常被临床工作者忽视，患者常因负性情绪而抵制康复训练，故笔者认为缓解患者焦虑抑郁情绪有助于吞咽功能的恢复。本研究对两组患者治疗前后HAMA评分及HAMD评分进行观察，结果显示两组治疗后负性情绪均有所改善，其中治疗组治疗后HAMA评分及HAMD评分均明显优于对照组，这提示舌三针能有效提高脑卒中后吞咽功能障碍，同时改善患者不良情绪，进一步促进吞咽功能改善，从而形成一个良性循环。

综上所述，本研究结果证实舌三针配合康复训练及低频脉冲电刺激能有效改善脑卒中患者的吞咽功能，值得深入研究。