腹腔镜结直肠癌手术中头低位对患者眼压的影响

2020-06-29孙育红

中日友好医院学报 2020年2期

路怡，韩慧，王娟，赵颖，张颖，孙育红

（中日友好医院手术麻醉科，北京 100029）

腹腔镜方式治疗结直肠癌，可降低术中出血量，减少住院时间，减轻患者经济负担，降低并发症发生率，对患者创伤小，具有很好应用价值[1]。而腹腔镜结直肠癌术中患者常采用头低臀高截石位作为手术体位。该体位会明显干扰到患者的心肺功能。同时，体位还是影响眼压的重要因素[2]。本研究通过对腹腔镜结直肠癌患者进行基础数据的采集，探讨头低位手术所致眼压变化的规律。

1 临床资料和方法

1.1 研究对象

采用便利取样方法选取2017年12月～2018年9月在我院手术麻醉科行腹腔镜结、直肠癌手术患者60 例。按照美国麻醉医师协会体格情况分级（ASA）标准，I～Ⅱ级。术中采用全麻，体位安置方式：头低脚高截石位。手术时长3～6h。

排除标准：（1）术前坐位眼压＞21mmHg；（2）有结膜炎、球内感染等眼病或病史者；高度近视（高于-600D）者；甲状腺肿大及甲状腺功能亢进者；（3）2 周内使用过舒缩瞳孔药物、利尿药物等影响眼内压药物的患者；（4）伴有全身多发创伤、骨折、休克，或创伤评分（ISS）＞18 分者；有全身性系统性疾病者，如COPD、肺气肿、肝肾功能障碍、心功能不全、自身免疫性疾病等；（5）曾经做过近视眼手术、白内障手术、眼激光治疗手术的患者。

1.2 研究方法

统一使用多功能自动手术床，专用测角仪专人测量床倾斜角度。患者采用全麻气管插管、建立气腹（气腹压力14mmHg，流速10～15L/min），清醒状态下安置截石位，术中根据术者要求，调整患者头低角度为15°或30°。术毕恢复平卧位、拔管、送病房继续观察。据患者术中头低角度，分为头低15°组和30°组，每组30 例。

眼压由经过培训的专业老师独立完成检测，使用icare 手持式便携眼压计，回弹法测量。正对患者眼部，眼压计探针垂直于患者瞳孔圆心平面，测量6 次自动显示平均值。测量前校正眼压计，更换测量试纸。分别于入室后、全麻插管后平卧10min、变更体位10min、手术开始1h、手术开始2h、恢复平卧拔管、出室前共7 个时间点测量双眼眼压。每次测量后，患者眼睑闭合，以医用几丁糖膜完全覆盖患者眼部以保护。监测并记录各时间点患者生命体征、药物使用情况、术中出血状况、气腹量。

表2 2 组患者血流动力学数据比较

表3 2 组患者在不同时间点左眼眼压变化（mmHg，±s）

注：与头低15°组比较，* P＜0.05。

组别 n 入室前入室后全麻插管后平卧10min 变更体位10min 术中1h 术中2h 恢复平卧拔管出室前头低15°组 30 - 16.42±1.64 13.90±3.03 18.36±3.26 19.54±2.06 19.64±2.37 16.46±1.98 16.33±1.47头低30°组 30 - 16.59±1.34 13.79±1.94 20.37±1.46* 22.46±1.37* 22.98±1.79* 15.96±2.19* 16.43±1.53

表4 2 组患者在不同时间点右眼眼压变化（mmHg，±s）

注：与头低15°组比较，* P＜0.05。

组别 n 入室前入室后全麻插管后平卧10min 变更体位10min 术中1h 术中2h 恢复平卧拔管出室前头低15°组 30 - 17.42±1.04 14.90±2.03 19.36±3.56 19.94±2.27 20.63±2.27 17.46±2.18 17.13±1.87头低30°组 30 - 16.79±2.34 15.29±1.84 22.37±2.44* 22.96±1.97* 23.94±1.89* 16.86±2.39* 16.99±1.63

1.3 统计学方法

应用SPSS20.0 软件进行统计学分析。计量资料用x－±s 表示，2 组间比较采用独立样本t 检验。

2 结果

表1 示，2 组患者的年龄、体重比较差异无统计学意义（均P＞0.05）。表2 示，2 组患者的心率、血压、血氧饱和度、手术时长比较差异无统计学意义（均P＞0.05），具有可比性。

头低30°组在变更体位后10min、术中1h、2h及恢复平卧位拔管时双眼眼压均高于头低15°组（均P＜0.05）；出室前2 组双侧眼压差异无统计学意义（P＞0.05），见表3、4。

3 讨论

3.1 眼压变化对机体的影响

研究表明，患者眼压的变化会随着体位的变化而变化。眼内压是眼内容作用于眼球壁的压力，正常范围在11～21mmHg。眼压高的人更容易出现视神经受损，眼压增高时可出现头痛[3，4]、眼部肿胀、视力下降等症状。如果人长期处于情绪波动、过度劳累等状态可使人的交感神经兴奋，导致瞳孔扩大、眼压增高，可增加患青光眼的概率。体位改变后，机体会通过一系列复杂调节机制，包括自身调节及静脉和动脉系统、神经反射维持血流动力学稳定。本研究显示，体位恢复平卧，人体经过自身调节作用，2 组体位的双侧眼压在出室前均可达到基线值，且2 组眼压无统计学意义（P＞0.05）。当心脏水平置于眼球以上，导致眼部血流动力学的改变，眼压和视网膜的压力显著增加[5]。

3.2 手术体位与眼压的关系

体位变化对眼压的影响起着重要作用，特别是头低角度的改变。研究表明，身体和头部位置改变通过多种机制影响眼压变化，同时体位引起眼压改变具有个体差异性，受多种因素影响。身体或头部向下倾斜时眼压可出现显著升高，眼压升高幅度大小与身体倾斜的角度密切相关，倒立体位眼压可出现急剧上升[6]。本研究2 组头低不同角度的患者，在手术开始后眼压均随体位改变时间增加而增加，且时间因素随分组不同而异（P＜0.01）；头低30°组在变更体位后10min、术中1h、术中2h 及恢复平卧位后双眼眼压均高于头低15°组（P＜0.05），说明头低角度越大，眼压越高。

3.3 眼压测量需关注的问题

本次研究发现患者入室眼压在16～18mmHg之间，测得的数值偏高，可能与术前基本身体状况及心理因素影响配合度有关。由于拔管前有咽喉部的刺激，测得的眼压略有偏高，与接触性刺激有关。有研究显示，患者接近清醒时眼压最高，所以眼压增高是因为浅麻醉。本次研究已关注到这个问题，因此在测量眼压时均为手术结束恢复平卧、拔管后5min、患者平静无躁动的情况下进行眼压测试。

3.4 护理措施及相关建议

手术室护士应做好以下工作：术前通过病史的采集要详细了解患者是否有青光眼病史、高度近视等其他眼部疾病。对已存在眼部病变，尤其是高眼压患者尽量采用头低位角度15°，及时提醒医生术中变更体位，避免不必要的头低脚高位。避免拖、拉、拽的动作，保证患者颈部舒适和安全。提醒麻醉医生扣面罩时避免压迫眼部。术中调整手术体位，巡回护士要告知麻醉医生注意头部的位置。眼部应使用医用几丁糖膜或其他用物，充分保护眼部，使眼睑完全闭合。特殊体位术后交接班应增加眼部的观察与交接，及时发现患者眼部的不适感和并发症，及时处理。