孕前及妊娠早中期体重与妊娠糖尿病的关系

荣春红，梁 静，黄 隽，凌 斌

（中日友好医院 妇产科，北京 100029）

近年来， 妊娠期妇女对胎儿和自身健康越来越关注， 但是在很多认知和行为上存在错误，例如： 营养摄入过多且不平衡、 体重增长过多过快等。研究表明，妊娠期体重增长过快可造成孕期糖代谢和脂代谢的异常，进而导致妊娠糖尿病（gestational diabetes mellitus，GDM）、子痫前期、产后出血等多种围产期并发症[1，2]。虽然临床指南中对孕期体重增长范围有明确的规定[3]，但是在临床实践中， 经常到孕晚期孕妇的体重增长接近或已经超标，才开始重视，大大增加了体重管理的难度和成效。我院从2014年起，在孕早期开始进行体重管理，现回顾总结孕早、中期体重增长与GDM 之间的关系。

1 资料与方法

1.1 研究对象

选取2017年6月～2019年2月在我院建档、规律产检并分娩的单胎孕妇1623 例。排除标准：（1）孕前已明确诊断患慢性高血压、糖尿病及肾脏疾病；（2）孕前合并良性肿瘤（包括卵巢囊肿、子宫肌瘤）；（3）既往不良孕产史、巨大儿、GDM 史；（4）孕期发现合并有心、肝、肺、肾等重要器官疾病及双胎等。平均年龄29.4±3.1 岁（21～42 岁）。GDM 225 例，非GDM 有1398 例。GDM 诊断标准：依据ADA 公布的“糖尿病指南”[4]及中华医学会妇产科学分会产科学组发布的“妊娠合并糖尿病诊治指南”[5]，孕妇24～28 周行糖耐量试验：测空腹、服糖后1h、2h 肘静脉血糖，3 次血糖值＜5.1mmol/L、＜10.0mmol/L、＜8.5mmol/L 为正常，其中1 项不符可诊断为GDM。

根据2013 国家行业标准[6]按孕前体重BMI分为： 低体重组 （BMI＜18.5kg/m2）、 正常体重组（18.5kg/m2≤BMI＜24kg/m2）和超重/肥胖组（BMI≥24kg/m2）。

1.2 研究方法

自早孕期预约建档起，进行体重管理，指导孕期营养， 在孕14 周内完成对所有孕妇的初步宣教，并在整个孕期进行循环宣教。

1.3 统计学方法

调查内容统一编码，建立数据库，运用SPSS 22.0 软件进行统计学分析。计数资料采用x－±s 表示，方差分析比较各组间差异。用卡方检验分析孕早中期体重增长对GDM 的影响并计OR 值。

表1 不同体重组孕妇的GDM 发生率

表2 孕早中期和孕晚期体重增长与GDM 的关系

2 结果

2.1 不同体重组孕妇的GDM 发生率

本组1623 名孕妇中GDM 225 例， 发病率为13.86%。表1 示，各体重组之间年龄无统计学差异；超重/肥胖组与低体重组、正常体重组相比，孕早中期、孕晚期增重均显著减少（均P＜0.01），而GDM 发生率显著升高（P＜0.05）。

2.2 孕早中期及孕晚期体重增长与GDM 的关系

表2 示，孕早中期（孕28 周前）体重增长在各体重组内GDM 与非GDM 孕妇间均存在显著性差异（均P＜0.05），而孕晚期（孕28 周后）体重增长在GDM 与非GDM 孕妇间差异无统计学意义（P＞0.05）。

表3 孕早中期体重增长与GDM 风险相关分析

2.3 孕早中期体重增长与GDM 的关系

计算各组孕期增重（kg）与GDM 风险，体重增长6kg 时，超重/肥胖组OR 1.371，出现与GDM 的弱相关，体重增加15kg 时，低体重组OR 3.294 出现与GDM 的强相关， 故将孕早中期增长体重为6～15kg 作为切点值，逐一计算不同体重组孕妇体重增长情况对GDM 发生风险的OR 值（见表3）。

各组GDM 暴露风险（OR）值均随孕早中期体重增长而逐渐增加。低体重组、 正常体重组和超重/肥胖组在孕早中期体重增长为12kg、10kg 和7kg 时，GDM 的OR 值为1.501，1.926，1.550（中等相关）；体重增长为15kg、12kg 和9kg 时，GDM 的OR 值分别为3.294、3.013 和3.476（强相关）。

3 讨论

和正常妊娠妇女相比，GDM 患者有更高的子痫前期、早产、引产、剖宫产率及新生儿患病率[8]，严重影响母婴的健康，对患者和子代有长远影响，GDM 患者产后20年内2 型糖尿病的发生率高达40%[9～11]，子代发生肥胖、代谢综合征的危险也大大增加[11～13]。因种族、地域及饮食文化的差异，世界各国报道GDM 发生率不一，在1%～14%左右，且近年来呈明显增加趋势[14]。本研究显示，我院2017年6月～2019年2月GDM 的 发 病 率 为13.86%，和文献报道基本相符。

GDM 的发病与孕前BMI 的变化相关性极强，孕前BMI＞27kg/m2的孕妇，体重每增加1kg，发展成为2 型糖尿病的风险升高40% （OR：1.4，95% CI：1.2～1.6）[15，16]。本研究结果也显示不同孕前体重组之间GDM 的发生率具有统计学意义，由于孕妇建档产检的随机性，孕前体重是无法掌控的， 因此只能通过孕期体重管理来实现对妊娠的保健。多年来，我国一直根据美国科学研究院医学协会针对不同孕前体重推荐孕妇的妊娠期体重增长范围进行管理[3]， 即： 低体重孕妇增长12.5～18kg，正常体重孕妇增长11.5～16kg，超重/肥胖孕妇增长7～11.5kg。并没有针对孕早、中、晚期分别进行指导。

孕妇建档通常在10～12 周， 孕早期难以对其进行体重管理。而GDM 筛查时间在孕24～28 周，此前所有孕妇都进行了孕期宣教， 故本研究选择孕28 周为分割点，分析孕早中期和孕晚期体重增长与GDM 的关系。结果显示，GDM 的发生与孕早中期体重增长显著相关， 与孕晚期体重增长无明显相关性。分析原因，可能由于GDM 一旦确诊，便开始对患者进行体重管理，从营养治疗、饮食控制和加强运动多方面给予干预， 故孕晚期体重增长在GDM 组和非GDM 组差异无显著差异。也有很多研究支持此结论[17]，梁一等[18]进行了西南地区前瞻性队列研究，结果显示与增重适宜组相比，孕早期增重过多或孕中期增重过多均是GDM 的危险因素。

统计学多水平模型分析结果表明， 孕期体重增长主要影响因素为年龄和孕前BMI[19]。本研究不仅排除了GDM 高危因素和妊娠期合并症对GDM 的影响，也排除了年龄因素的影响。虽然范岩峰等[20]研究认为孕早中期体重增长不宜超过13kg，但并未考虑到孕前BMI 对孕期体重增长的影响。本研究根据不同孕前BMI 进行分组，结果发现GDM 暴露风险随孕早中期体重的增长而逐渐增加。低体重组、正常体重组和超重/肥胖组在孕早中期体重增长为12kg、10kg 和7kg 时，患GDM 的风险值在中等强度范围内；孕早中期体重增长为15kg、12kg 和9kg 时，患GDM 的风险值在高强度范围内。由于样本量受限，低体重组在切点6kg、15kg，超重/肥胖组在切点13kg、14kg 和15kg的结果存在一定误差， 但孕早中期体重增长在以上范围内的孕妇属于个例， 因此并不影响总的研究结果。综上所述， 加强孕期体重管理是降低GDM 发生的行之有效的方法，孕期体重管理主要在于对早、中孕期体重的控制。