甲状腺外科实施加速康复外科的临床效果

郑 蕾，张世瑜，严佶祺

（上海交通大学医学院附属瑞金医院外科，上海 200025）

甲状腺肿瘤年龄标化发生率10万人年平均增加20%，其中发展中国家33%，相对于发达国家(19%)增幅较大。甲状腺疾病谱的构成发生明显变化，高分化甲状腺癌与弥漫性多结节甲状腺病增多。伴随着甲状腺癌发病率与检出率不断升高，导致外科手术病人数量增多和手术切除范围扩大[1]。需要减轻手术对病人心理和生理的应激反应，从而减少并发症发生，缩短住院时间，降低再入院风险及死亡风险，降低医疗费用[2]。近年来，国内越来越多的医院在各类疾病围术期诊疗过程中引入加速康复外科 (enhanced recovery after surgery,ERAS)的理念。ERAS是在围术期采用一系列经循证医学证实的优化措施，以减少手术病人的生理及心理创伤应激，达到快速康复的目的，是21世纪医学新的理念和治疗康复模式，已在外科多个领域应用[3-6]。本研究基于甲状腺外科的专业特点，将ERAS理念应用于甲状腺外科围术期，探讨其安全有效性。

资料与方法

一、一般资料

选取2018年3月至6月我院接受甲状腺手术的病人120例，根据病区分为ERAS组(日间治疗中心)和传统组(甲状腺血管外科)各60例。ERAS组中，男 15例(25%)，女 45例(75%)，平均年龄(40.6±11.5)岁；传统组中，男 18 例(30%)，女 42 例(70%)，平均年龄(40.0±10.1)岁。所有调查均征得调查对象知情同意，且对所有调查资料严格保密。

包括如下：①病情符合甲状腺疾病外科治疗的诊断标准；②已知疾病诊断且年龄20～65岁；③有良好的认知能力，配合完成调查；④术前生活能完全自理；⑤听力、视力正常。

不包括如下：①甲状腺手术禁忌证，严重心、肺功能异常，血糖异常，颈椎病史及其他合并症；②甲状腺功能亢进及甲状腺二次手术；③因精神或智力因素无法正确理解和阅读。

二、方法

根据病人所属病区分成ERAS组及传统组。两组病人围术期主要措施见表1。

病人术后返回病房时，采用视觉模拟量表(visual analogue scale/score,VAS)评估其术后疼痛。VAS是一种在临床实践中简单有效测量疼痛强度的方法，0～10 分，0 分为“无痛”，10 分为“最剧烈的疼痛”。病人出院时，调查术后并发症的发生情况、住院时间及住院费用，数据均通过病人住院信息系统采集。

三、统计学方法

双人录入数据，采用SPSS 26.0软件包进行数据统计。采用描述性统计学方法分析一般资料，计量资料以均值±标准差表示，计数资料以构成比表示。采用t检验和卡方检验，比较两组病人基线资料。采用独立样本t检验，分析比较两组病人术后情况。

结 果

一、一般资料

比较两组年龄、性别、手术时间、肿瘤性质、手术方式、吸烟史等基线资料，差异无统计学意义(P＞0.05)(见表2)。两组手术麻醉方式均为静-吸复合麻醉。病理诊断为甲状腺乳头状癌、甲状腺滤泡状腺癌、结节性甲状腺肿。手术方式为甲状腺单侧腺叶切除、甲状腺全切除。术中冷冻病理检查结果为甲状腺恶性肿瘤者，加行颈部淋巴结清扫术(见表2)。

二、两组病人术后情况比较

比较两组术后疼痛、住院时间、住院费用，差异有统计学意义(P＜0.01)。ERAS组疼痛评分、住院时间及住院费用低于传统组。比较两组术后并发症手足麻木、恶心呕吐、声音嘶哑发生，差异无统计学意义(见表3)。

讨 论

国内ERAS的研究多聚焦于胃肠、肝胆外科等领域，甲状腺疾病围术期ERAS的研究尚处于起步阶段。开展ERAS需团队协作完成。本研究团队由医师、护士及麻醉师构成。医师负责手术及术后镇痛，麻醉师负责手术评估及术中控制液体治疗量，护士侧重于围术期的护理及健康教育。开展ERAS，完善的术前准备使病人作好充分的心理准备，并保持良好的身体状态，且术中合理控制液体摄入，使病人缓解紧张焦虑情绪，更好地配合术后早日活动及进食。

表1 围术期主要措施

表2 基线资料比较[n（%）]

表3 两组病人术后情况比较

甲状腺手术前禁食、禁水时间通常长达10～12 h。术前长时间禁食、禁水可造成胃肠道黏膜萎缩而功能下降[3]。ERAS主张术前通过口服糖类饮品，减缓病人饥饿、口渴感并缓解焦虑情绪，亦可降低术后胰岛素抵抗和高血糖的发生率[7]。以往甲状腺术后建议病人卧床休息，而ERAS理念认为早期下床活动可促进呼吸、胃肠及骨骼、肌肉等系统功能恢复，有利于预防肺部感染、压疮及下肢深静脉血栓形成。早期下床活动应建立在术前宣教、术后监测病人生命体征无异常、多模式镇痛以及早期拔除尿管等基础上[3]。

本研究ERAS组术后疼痛评分明显低于传统组，ERAS组充分考虑疼痛干预，这与吕卓辰等[8]的疼痛VAS评分结果相似。甲状腺手术后咽痛较常见，术中麻醉插管应用可视喉镜、套囊压力精细控制，可有效减少咽痛的发生[3]。对术后出现咽痛的病人应用局部镇痛药物，可提高病人舒适度[9]。多数甲状腺手术未涉及胃肠道，术后尽早经口进食、饮水可促进肠道功能恢复，有助于维护肠黏膜功能，防止菌群失调和异位，还可降低术后感染发生率[10]。ERAS术后饮食指导建议病人术后完全清醒即可少量饮水，无特殊不适，可逐步给予流质饮食。术后有效镇痛的同时也帮助病人早期进食，加速康复。

本研究比较两组病人术后并发症发生情况，传统组术后未发生恶心、呕吐，而ERAS组2例发生恶心、呕吐。由于甲状腺手术的特殊体位，在术中颈部过度后仰，造成脑部血流供应失调，产生中枢性恶心、呕吐。频繁的术后恶心、呕吐增加血管压力，引起切口出血。术后可使用止吐药物减少呕吐的发生，避免血管压力升高。因此，甲状腺手术应全程关注呕吐的预防及处理，高危病人可联合药物及非药物方法[3]。

有研究指出，ERAS组加速康复的原因更多的是围术期管理措施优化，而不是手术本身[6]。手足麻木和声音嘶哑并发症发生比较结果表明，ERAS组发生率均高于传统组，但差异无统计学意义。这也说明ERAS不影响甲状腺术后并发症的发生。术后甲状旁腺功能减低导致的低钙血症是术后常见并发症，影响病人术后活动恢复，同时也给病人造成较大的精神压力[11]。全甲状腺切除术后应进行预防性补钙，建议联合应用钙剂和活性维生素D。对于出现术中神经损伤或术后神经功能障碍的病人可适当应用营养神经药物[3]。ERAS组术前常规予以喉镜检查，传统组则视五官科会诊情况而定是否需喉镜检查。术后短期声音嘶哑，不一定是神经损伤引起。若术后1个月仍有声音嘶哑，可行专业检查，以确定是否为喉返神经损伤导致。轻、中度的发音障碍，声音康复治疗的效果明显，不需手术干预。

本研究ERAS组住院时间及住院费用显著低于传统组。ERAS组住院时间低于传统组[(1.0±0.2)d比 (3.4±1.1)d，ERAS组住院费用也远低于传统组[(10 204.8±2 118.7)元比(12 449.2±2 088.3)元]。ERAS不仅有助于减少病人术后应激反应及并发症的发生，加速康复，还能缩短住院时间，并减少住院费用[12]。ERAS应用于甲状腺手术围术期可减少应激反应，明显减轻术后疼痛，促进术后康复，缩短住院时间，提高病人满意度。

甲状腺病人围术期ERAS的临床应用研究，进一步证实ERAS适用于甲状腺手术病人，安全、可靠、有效。临床需强调以病人为中心，诠释ERAS理念，优化ERAS流程，以期改善病人预后，提升舒适度，促进早期康复。