我国人群多发伤死亡危险因素的Meta分析

2020-06-29张静萍

循证护理 2020年6期

张凡，张静萍,胡娜

随着我国基础建设、现代化工业及交通业的迅速发展，创伤的发生逐渐增多，多发伤作为创伤外科常见疾病，已跃居我国居民第4位死亡原因[1-2]。多发伤具有伤情多变、病情复杂等临床特点，治疗难度大且并发症多，因而死亡率较高[3]。目前，探讨多发伤死亡危险因素的研究日益增多，但由于我国各地救治模式及程序的巨大差别，多发伤死亡相关因素研究在结果上缺乏统一。因此，本研究收集我国有关多发伤死亡相关危险因素的研究，采用Meta分析方法对其讨论的危险因素进行系统分析，综合评价多发伤死亡的相关危险因素，为医护人员针对多发伤病人进行病情监测和实施有效急救措施提供参考依据。

1 资料与方法

1.1 文献检索

计算机检索PubMed、中国知网(CNKI)、万方数据库和维普数据库(VIP)，并以滚雪球式追溯相关文献。收集自数据库建库至2019年6月30日国内外公开发表的有关中国人群多发伤死亡危险因素的文献。以主题词、自由词为检索条件，反复预检索，最终确立中文检索策略：“多发伤/多发性损伤”与(包含)“死亡/危险因素/相关影响因素”；英文检索策略：“multiple trauma/multiple injuries/polytrauma”AND“death factor/ risk factor/mortality/predictive factor”。

1.2 文献纳入和排除标准

1.2.1 纳入标准

①符合多发伤诊断标准，确诊为多发伤疾病；②结局指标为多发伤死亡的危险因素；③研究类型为病例对照研究或队列研究；④语种为中文或英文。

1.2.2 排除标准

①合并其他疾病或特定部位损伤的研究；②继发特定严重并发症的研究；③综述、质性研究、专家评论或个案报告等；④重复发表，原始数据无法提取或转换后仍无法利用，未能获取全文的研究。

1.3 文献筛选和数据提取

由2名研究者按照文献纳入和排除标准独立筛选文献。如遇分歧，可进行讨论或咨询第三方进行裁定。确定最终纳入的文献后，采用预先设计的资料提取表进行相关内容提取，并进行交叉核对。其中，比值比(odds ratio，OR)和标准误(SE)的提取选择多因素分析Logisitc回归分析结果。

1.4 文献质量评价

由2名评价者采用纽卡斯尔-渥太华量表(The Newcastle-Ottwa Scale,NOS)独自对纳入文献进行质量评价，评价内容包括3部分，即研究人群选择(selection)、组间可比性(comparability)、暴露因素(exposure),共8个条目。NOS对文献质量的评价采用星级系统的半量化原则，满分为9星，当分值≥7星时为高质量文献[4]。

1.5 统计学方法

采用统计软件RevMan 5.3进行数据分析，二分类变量资料采用OR值作为效应指标，当合并效应量后OR≥1时，该因素为多发伤死亡的危险因素，反之，OR<1时，该因素为保护因素。连续性变量资料采用标准化均方差(standard mean difference,SMD)作为效应指标。以P<0.05为差异有统计学意义。对合并文献进行异质性检验，当I2<50%，P≥0.1时，说明研究间异质性可接受，采用固定效应模型合并效应量；当I2≥50%，P<0.1时，说明研究间存在异质性，采用随机效应模型合并效应量，可进行敏感性分析找出异质来源，或根据研究特征属性进行亚组分析。采用漏斗图检测文献是否存在发表偏倚，通过改变数据合并效应模型进行敏感性分析，验证分析结果稳定性。

2 结果

2.1 文献检索结果

通过检索策略检出相关文献8 435篇，剔除重复发表文献608篇，阅读题目及摘要后纳入文献256篇。再通过阅读全文，排除不符合纳入和排除标准的文献，最终纳入文献22篇。具体流程见图1。

图1 文献筛选流程图

2.2 纳入文献特征及质量评价

共纳入22篇[5-26]中文文献，发表时间为1998年—2019年。研究总例数为8 906例，其中病例组(死亡)1 098例，对照组7 808例，死亡发生率的范围为6.605%～64.912%。文献基本特征见表1。对纳入文献进行质量评价，其中评价结果≥7星的有16篇，文献质量较高；评价结果<7星的有6篇，文献质量偏低。文献评价结果见表2。

表1 纳入文献的基本特征

注：①为性别；②为年龄；③为损伤严重度(ISS)评分；④为受伤后就诊时间；⑤为损伤部位(头部、胸部、腹部及四肢)；⑥为损伤部位数目；⑦为休克；⑧为感染；⑨为低体温；⑩为急诊手术。

① 设计和统计分析时考虑病例与对照的可比性。

2.3 Meta分析结果

2.3.1 性别

11项研究[12,14-20,22-24]报道性别与多发伤死亡的相关性，总4876例，其中男3191例，死亡288例；女1685例，死亡130例。经Meta分析，固定效应模型结果显示，性别与多发伤死亡不相关[OR=1.10，95%CI(0.88,1.37)，P=0.39]，见图2。

图2 性别与多发伤死亡关系的森林图

2.3.2 年龄

3项研究[20,23,26]报道年龄与多发伤死亡的相关性，经Meta分析，固定效应模式显示年龄与多发伤死亡相关[OR=12.95，95%CI(8.33,20.14)，P<0.05]，见图3。9项研究[8,14-15,17-20,23-24]报道高龄与多发伤死亡的相关性，其中队列研究6项，病例对照研究3项，经Meta分析，随机效应模型显示，年龄>60岁是多发伤死亡的危险因素[OR=3.29，95%CI(2.16,5.00)，P<0.05]，见图4，但合并效应量时存在明显异质性，经敏感性分析，异质性来源于队列研究中诸海军[14]和病例对照研究中罗小敏等[8]，剔除后分析结果与前结果一致[OR=3.13，95%CI(2.08,4.70)，P<0.05]。

图3 年龄与多发伤死亡关系的森林图

图4 高龄与多发伤死亡关系的森林图

2.3.3 ISS评分

5项研究[7,20-21,23,26]报道ISS评分与多发伤死亡的相关性，经Meta分析，固定效应模型显示，ISS评分与多发伤死亡相关[OR=80.99，95%CI(62.17,105.52)，P<0.05]，见图5。10项研究[8,10-11,13,15,18-19,23-25]报道ISS高评分与多发伤死亡的相关性，其中队列研究7项，病例对照研究3项，经Meta分析，随机效应模型显示，ISS高评分是多发伤死亡的危险因素[OR=8.44，95%CI(4.58,15.55)，P<0.05]，见图6，其中，队列研究合并效应量存在明显异质性，经敏感性分析，异质性来源于胡洲等[19]的研究，剔除后分析结果与前结果一致[OR=10.79，95%CI(6.78,17.18)，P<0.05]。

图5 ISS评分与多发伤死亡关系的森林图

图6 ISS高评分与多发伤死亡关系的森林图

2.3.4 受伤后就诊时间

5项研究[8,20,22-23,26]报道受伤后就诊时间与多发伤死亡的相关性，经Meta分析，随机效应模型显示，受伤后就诊时间与多发伤死亡相关[OR=265.84，95%CI(10.28,6 873.92)，P<0.05]，见图7，但合并效应量时存在明显异质性，经敏感性分析，异质性来源于罗小敏等[8]和苗振军等[22]，剔除后分析结果与前结果一致[OR=2609.11，95%CI(1520.59,4476.84)，P<0.05]。11项研究[6,8-10,14,17-20,23-24]报道受伤后就诊时间延长与多发伤死亡的相关性，其中队列研究8项，病例对照研究3项，经Meta分析，随机效应模型显示，受伤后就诊时间延长是多发伤死亡的危险因素[OR=4.32，95%CI(2.55,7.32)，P<0.05]，见图8，但合并效应量时存在明显异质性，经敏感性分析，异质性来源于队列研究中霍相军[10]和病例对照研究中罗小敏等[8]，剔除后分析结果与前结果一致[OR=3.57，95%CI(2.10,6.07)，P<0.05]。

图7 受伤后就诊时间与多发伤死亡关系的森林图

图8 受伤后就诊时间与多发伤死亡关系的森林图

2.3.5 损伤部位

研究所涉及的损伤部位包括头颈部、胸部、腹部和四肢(包括骨盆)。9项研究[5,8,11-12,16,20,22-23,26]报道头颈部损伤与多发伤死亡的相关性，Meta分析结果显示，头颈部损伤与多发伤死亡相关，但合并效应量时存在明显异质性，经敏感性分析，异质性来源于苗振军等[22]，剔除后分析结果与前结果一致[OR=3.01，95%CI(2.32,3.91)，P<0.05]。8项研究[5,8,12,16,20,22-23,26]报道胸部损伤与多发伤死亡的相关性，Meta分析结果显示，胸部损伤与多发伤死亡不相关，但合并效应量时存在明显异质性，经敏感性分析，异质性来源于苗振军等[22]，剔除后分析结果与前结果一致[OR=1.02，95%CI(0.66,1.58)，P=0.94]。5项研究[5,8,12,16,22]报道腹部损伤与多发伤死亡的相关性，Meta分析结果显示，腹部损伤与多发伤死亡不相关。6项研究[5,8,12,16,22-23]报道四肢损伤与多发伤死亡的相关性，Meta分析结果显示，四肢损伤与多发伤死亡不相关，但合并效应量时存在明显异质性，经敏感性分析，异质性来源于苗振军等[22]，剔除后分析结果与前结果相反[OR=2.57，95%CI(1.70,3.87)，P<0.05]。具体见表3。

表3 损伤部位的Meta分析结果汇总

2.3.6 损伤部位数

3项研究[20,23,26]报道损伤部位数与多发伤死亡的相关性，经Meta分析，固定效应模型显示，损伤部位数与多发伤死亡相关[OR=1.55，95%CI(1.02,2.35)，P<0.05]，见图9。8项研究[15,17-20,23-24,26]报道多损伤部位与多发伤死亡的相关性，经Meta分析，随机效应模型显示，多部位损伤是多发伤死亡的危险因素[OR=9.46，95%CI(4.76,18.82)，P<0.05]，见图10，其中，病例对照研究合并效应量存在明显异质性，经敏感性分析，异质性来源于王庚壮等[20]，剔除后分析结果与前结果一致[OR=11.42，95%CI(7.00,18.61)，P<0.05]。

图9 损伤部位数目与多发伤死亡关系的森林图

图10 多损伤部位数与多发伤死亡关系的森林图

2.3.7 休克

4项研究[11,14,20,22]报道休克与多发伤死亡的相关性，经Meta分析，随机效应模式显示，休克与多发伤死亡相关[OR=3.56，95%CI(1.63,7.78)，P<0.05]，见图11，但合并效应量时存在明显异质性，经敏感性分析，异质性来源于诸海军[14]的研究，剔除后分析结果仍显示休克的发生与多发伤死亡相关[OR=4.82，95%CI(3.20,7.25)，P<0.05]。

图11 休克与多发伤死亡关系的森林图

2.3.8 感染

5项研究[11,18,22-24]报道感染与多发伤死亡的相关性，经Meta分析，固定效应模型显示，发生感染与多发伤死亡相关[OR=3.83，95%CI(2.55,5.74)，P<0.05]，见图12。

图12 感染与多发伤死亡关系的森林图

2.3.9 低体温

2项研究[18,24]报道低体温与多发伤死亡的相关性，经Meta分析，固定效应模型显示，体温过低与多发伤死亡相关[OR=5.35，95%CI(1.78,16.28)，P<0.05]，见图13。

图13 低体温与多发伤死亡关系的森林图

2.3.10 急诊手术

3项研究[12,16,22]报道是否行急诊手术与多发伤死亡的相关性，经Meta分析，随机效应模型显示急诊手术与多发伤死亡不相关[OR=1.16，95%CI(0.47,2.84)，P=0.75]，见图14，但合并效应量时存在明显异质性，经敏感性分析，异质性来源于苗振军等[22]，剔除后分析结果与前结果一致[OR=0.70，95%CI(0.33,1.50)，P=0.36]。

图14 急诊手术与多发伤死亡关系的森林图

2.3.11 其他

本研究纳入的文献中，同时分析了多器官功能障碍综合征(multiple organ dysfunction syndrome，MODS)、格拉斯哥昏迷指数评分、血小板降低、初始24 h内输液量、高血糖、6 h的乳酸清除率等因素与多发伤死亡的相关性。但由于相关危险因素纳入文献较少且数据类型不一致，因此未进行数据整合。

2.4 发表偏倚评估及敏感性检验

采用漏斗图法检测文献发表偏倚，以OR值为横坐标，SE(log[OR])为纵坐标，绘制漏斗图。结果提示性别、年龄、损伤部位、损伤部位数、感染、低体温和急诊手术和休克的图内对应散点大致对称，发表偏倚可能性小，而受伤后就诊时间和ISS评分图内对应散点对称性较差，可能存在发表偏倚。对各危险因素合并效应量的固定效应模型与随机效应模型进行比较，结果显示性别、年龄、损伤部位、损伤部位数、休克、感染、低体温和急诊手术的两种模型效应值相近，提示分析结果有较好的稳定性。而ISS评分和受伤后就诊时间的两种模型效应值相差较大，提示稳定性较差，详见表4。

表4 危险因素的固定效应模型和随机效应模型比较结果[OR(95%CI)]

3 讨论

3.1 病人自身因素

本研究纳入的文献中，男性与女性发生多发伤疾病的比率是2.026∶1，死亡发生的比率是2.189∶1,男性明显高于女性，但Meta分析结果显示，性别与多发伤死亡不相关，这可能由于男性较女性更多机会接触危险性工作，如建筑类、交通类、高空作业等，与魏晓艳等[27]研究结果一致。在年龄的分布上，中老年病人(40～60岁)的多发伤发生比率为43.06%，高于中年病人(20～40岁)34.13%、老年病人(>60岁)16.71%和青年病人(<20岁)7.66%，而老年病人的多发伤死亡率(18.27%)明显高于中老年病人(8.08%)、中年病人(6.51%)和青年病人(8.20%)，结合Meta分析结果，年龄是多发伤死亡的危险因素，并且年龄>60岁是多发伤死亡的高危因素。多发伤疾病多发生于中老年病人，但老年病人的死亡率较高[28]，这可能是由于老年病人多伴有基础疾病，且随着年龄的增长机体各项功能退化，对待疾病侵袭所产生的应激和代偿能力减弱，从而增加了疾病治疗难度，加大了病人死亡的概率[29]。因此，在临床救治中，应给予高龄多发伤病人更多的关注度和敏感度，以及早发现病情变化，及时给予治疗干预措施，改善高龄病人的救治结局。

3.2 损伤部位、数目及损伤程度的影响

以更适用于多发伤的部位评估，按照简明损伤定级ISS(2005)将损伤部位进行划分，分为头颈部(含颈椎)、颌面、胸部(含胸椎、膈肌)、腹部(含腰椎)、四肢(含骨盆)及体表6个区域[30]。根据此区域的划分本研究纳入文献中，损伤发生部位居于首位的是四肢损伤(35.43%)，其次是头颈部(27.39%)、腹部(26.27%)、胸部(24.62%)损伤，死亡率依次为头颈部(31.09%)、腹部(18.75%)、四肢(16.62%)及胸部(15.27%)损伤，结合Meta分析结果得出，头颈部损伤的发生增加了多发伤死亡的概率，这可能是由于头颈部损伤后常引起严重的颅脑损伤疾病，例如颅内血肿、脑挫裂伤、不可逆脑干损伤和脑疝等。颅脑损伤目前被认为是多发伤最常见、最直接的死亡原因之一[31]。虽然Meta分析结果得出四肢损伤与多发伤死亡不相关，但在合并效应量时存在明显异质性，敏感性分析剔除异质来源文献后，得出结果却显示四肢损伤与多发伤死亡相关。这可能是由于此部位损伤所包含的严重骨盆骨折造成骨盆静脉丛、毗邻大小血管破裂，引起大出血和邻近脏器损伤，导致失血性休克、静脉血栓形成及腹腔间隙综合征等并发症从而增加了多发伤死亡的概率[32]，因此，多发伤损伤部位包含骨盆骨折时，应加强临床关注，提高警惕。本研究建议未来开展更多的临床研究进行补充和验证四肢损伤与多发伤死亡的相关性。ISS评分是目前临床上对多发伤伤情严重程度进行定量分析较为常用的工具[22]，它是以简明创伤定级标准为基础，按照伤情对生命威胁的大小进行评分，取值为3个最严重损伤部位评分值的平方和。本研究纳入的文献中，ISS评分<16分(轻伤)的死亡率为0.76%，16分≤ISS评分<25分(重伤)的死亡率为4.65%，25分≤ISS评分<40分(严重伤)的死亡率为18.68%，而ISS评分>40分的病人死亡率高达40.86%。本研究以ISS评分为25分作为横断点，分析多发伤疾病严重伤和非严重伤与多发伤死亡的关系，结合Meta分析结果，ISS评分不仅是多发伤死亡的危险因素，而且ISS评分超过25分的病人死亡的危险性增大，与Mica等[33]的研究结果相同。然而，多发伤的损伤往往累计于多个部位，虽然ISS评分可以评估最严重3个部位的损伤程度，但其未充分考虑除此以外损伤部位所引起的联合作用及影响。本研究纳入的文献中，损伤部位数为2个时死亡率为3.03%，损伤部位数为3个时死亡率为5.70%，损伤部位数为4个时死亡率为18.41%，损伤部位数≥5个时死亡率为46.33%。本研究以损伤部位数为4个作为横断点，分析多损伤部位与多发伤死亡的关系，结合Meta分析结果，损伤部位数目不仅是多发伤死亡的危险因素，而且损伤部位超过4个时死亡的危险性增加，可能是因为损伤发生后各部位的脏器功能损害联合作用引起机体内环境紊乱，导致机体生理病理功能处于耗竭状态，增加了死亡风险，因此，在临床治疗过程中，不应低估非致命多部位损伤的影响。

3.3 治疗因素

临床上将创伤后1 h称之为“黄金1 h”，在此时间段内有效的急救措施将直接决定着多发伤病人的救治结局[9]。本研究纳入的文献中，多发伤病人受伤后就诊时间<1 h的死亡率为5.41%，伤后1～3 h就诊的死亡率为12.51%，伤后就诊时间>3 h的死亡率为19.77%，以受伤后就诊时间1 h为横断点，分析就诊时间延长与多发伤死亡的关系，结合Meta分析结果，受伤后就诊时间是多发伤死亡的危险因素，并且就诊时间超过1 h的多发伤病人死亡的危险性更大，这可能是由于就诊时间的延长延误了病人的最佳救治时机，耽误进行确定性治疗，增加了死亡的风险。罗小敏等[8]认为受伤后就诊时间延长分为主观因素和客观因素两个方面，主观因素是病人家庭经济困难以及早期伤情隐匿导致重视程度降低，客观因素是由于伤后救治不及时、急救措施不到位等院前急救体系的不完善等，最终导致了就诊时间的延长。入院后根据不同病情考虑是否行手术治疗，有研究认为入院后立即实施急诊确定性手术对病人本身可引起严重的炎性累及反应[34]，不利于预后；也有研究认为对危及生命的损伤部位实施紧急手术可有效改善损伤结局[35]。本研究结果显示，入院后是否行急诊手术与多发伤死亡不相关，但纳入的文献并未详细描述所实施手术的类型及目的，随着“损伤控制手术”的临床应用，在病人治疗早期实施控制性手术以稳定生命体征继而为确定性手术提供基础条件，有利于改善病人治疗结局。多发伤的救治成功是以有效解除机体内环境的严重紊乱为宗旨，并非手术治疗恢复解剖关系[15]。因此，本研究建议在病人的损伤程度、生理情况及代谢状况允许的情况下酌情考虑实施急诊手术。在多发伤的治疗过程中，并发休克及感染是死亡的常见因素，一旦出现“死亡三联正(低体温、凝血功能障碍和酸中毒)”即表明机体处于生理功能的极限状态，极易加重机体内环境失衡，引起不良结局[20]。因此，在多发伤治疗早期积极采取抗休克、抗感染、恢复体温等措施，防止并发症的发生或者延缓并发症的发展，对改善预后具有重要意义。

3.4 局限性及展望

本研究虽具有多中心、大样本的研究优势，但也存在一定的局限性。首先，研究中文献的检索语种为中文和英文，并且只检索了一部分国内外比较权威的数据库，所以，可能存在文献检索不全的可能。其次，所有纳入研究的文献均为公开发表的研究，不排除潜在发表偏倚的可能。在纳入的文献中，有研究讨论了多发伤死亡的危险因素，但由于文献中的数据进行变量变换后仍无法进行效应量合并，因而未进行数据整合，导致单个因素的纳入研究较少，因此，其Meta分析的结果有待进一步验证。对纳入指标进行发表偏倚评估及敏感性检验中，受伤后就诊时间和ISS评分与多发伤死亡相关性的分析结果稳定性较差，因此，建议未来开展更多临床研究加以验证其与多发伤死亡的相关性。