基于DRGs的急性阑尾炎患者住院费用分析

攀钢集团总医院病案统计科(617023) 吴学智

【提 要】 目的 对某三甲医院急性阑尾炎患者进行DRGs分组，探讨急性阑尾炎患者的住院费用，为制定相关DRGs组的支付标准提供参考依据。方法 通过医院病案信息管理系统，选择2016年1月-2018年12月以急性阑尾炎为主要诊断的病例进行回顾性研究。先采用单因素分析和多元线性回归方法对病案数据进行分析，再利用决策树模型建立急性阑尾炎患者的DRGs病例组合模型。结果 急性阑尾炎患者住院费用均数为8783.27元，中位数为8192.71元。住院费用的主要影响因素包括是否手术、住院天数、年龄及是否伴有并发症/合并症。897例急性阑尾炎病例共形成8个DRGs组合及相应的住院费用标准。结论 急性阑尾炎病例分组合理，住院费用标准可为医院和医保机构制定决策提供参考依据。

DRGs(diagnosis related groups)，即疾病诊断相关分组，它是在病人疾病诊断的基础上，根据患者年龄、是否手术、是否有合并症/并发症以及治疗效果等因素把患者分入不同的组，再对不同的组别制定不同的付费标准[1]。按照DRGs付费已经在世界上多个国家成功实践，是目前国际上公认的一种较好的支付方式。我国对于DRGs付费的研究起步较晚，但目前已成为国家深化医改的重要举措，是医疗付费方式的大势所趋，除北京于2011年最早开始试点以外，现在全国在很多地区均已开展试点推广工作。攀枝花市目前是30个DRG付费国家试点城市之一，本研究试图通过决策树模型建立急性阑尾炎的DRGs分组，为当地相关部门制定其住院费用的支付标准提供参考依据。

资料与方法

1.资料来源

所需资料来自于某三甲医院2016年1月-2018年12月出院患者的病案首页信息，选择以急性阑尾炎(ICD-10编码前三位为K35)为主要诊断的病例资料共967例为基础数据，经过数据清洗，剔除住院天数小于1天或大于50天的病例；剔除分析项目不完整的病例；剔除住院费用极端值，即住院费用百分位数小于2.5%或大于97.5%的病例[2]，得到有效病例共897例。

2.数据预处理

结合相关文献[1-3]，将可能影响住院费用的因素，如性别、年龄、婚姻状况、民族、参保方式、住院天数、是否手术、是否伴有并发症/合并症、治疗效果等作为预测变量，将患者的住院费用作为目标变量，并给与赋值。由于住院费用呈偏态分布(正态性检验，P<0.001)，根据研究模型的需要，将住院费用进行平方根转换，使其符合正态分布。赋值情况见表1。

表1 研究因素的赋值情况及说明

3.研究方法

首先采用Spearman秩相关、Wilcoxon秩和检验和Kruskal-Wallis秩和检验等进行单因素分析，筛选出可能影响住院费用的因素。再采用多元线性逐步回归方法建立回归模型，提取影响住院费用的影响因素，确定分类节点变量，用方差膨胀因子(variance inflation factor,VIF)进行共线性诊断，以小于10为判断依据，用标准化系数解释自变量对因变量的影响，其值越大说明该自变量对因变量的影响越大。最后用决策树卡方自动交互检验法(Chi-squared automatic interaction detection,CHAID)进行DRGs分组，该算法的核心思想是根据给定的反应变量和经过筛选的解释变量对样本进行最优分割，并按照卡方检验的显著性进行多元列联表的自动判断分组[4]。组间变异用Kruskal-Wallis秩和检验，组内变异用变异系数(coefficient of variation,CV)来表示[3]，CV值越小，组内差异越小。本文根据DRGs应用的需要，设置决策树的停止生长条件为最大层数3层，父节点最小样本数100，子节点最小样本数50，拆分合并的置信度为95%，F检验的α=0.05[5-6]。所有的数据处理分析均采用SPSS 22.0统计软件完成，假设检验以P<0.05认为差异有统计学意义。

结 果

1.一般情况

本研究中急性阑尾炎患者男性405例，女性492例；平均年龄为(44.35±20.25)岁，中位年龄45岁；平均住院天数为(7.10±3.79)天，中位数为6天；住院费用平均值为(8783.27±3873.15)元，中位数为8192.71元。

2.住院费用的分类节点变量筛选

通过单因素分析，结果显示，性别、婚姻状况、民族、参保方式、治疗效果对住院费用的影响无统计学意义(P>0.05)；年龄、住院天数、是否手术、是否伴有并发症/合并症对住院费用的影响有统计学意义(P<0.05)。进一步通过多元线性逐步回归方法进行筛选，结果显示经单因素筛选的变量全部进入模型(F=296.149，P<0.001，提示模型有意义)，决定系数R2=0.755，说明4个因素可以解释75.5%的费用变异，效果较为理想。模型经共线性诊断，所有方差膨胀因子(VIF)均在1.1左右，远小于10，认为不存在共线性问题。由标准化回归系数可知，影响急性阑尾炎患者住院费用的因素按照影响程度从大到小依次为是否手术、住院天数、年龄及是否伴有并发症/合并症，见表2。

表2 急性阑尾炎患者住院费用影响因素的多元逐步回归分析结果

3.用决策树模型构建DRGs病例组合

经过CHAID决策树分析，共产生3层节点变量，依次为住院天数、是否手术和年龄，最终产生8个病例组合。其中，年龄≥60岁、住院天数>6天的手术患者为费用最高组，住院天数≤6天的非手术患者费用最低组。分组后，对这8组间的费用差异进行Kruskal-Wallis秩和检验，结果表明8个病例组合之间的费用分布不全相同(χ2=343.316，P<0.001)，可以认为不同的病例组合对住院费用差异影响有统计学意义。各病例组合的均数与中位数比较接近，CV最小值为0.20，最大值为0.51，说明组内差异较小，分组较为合理[7]，同时也较符合临床实际。见表3。

4.各组合住院费用标准制定

为使结果更直观易懂，用原始实际数值对各组合费用进行分析。根据DRGs分组结果，各组合以中位数(住院费用呈偏态分布)作为住院费用控制标准参考值，以住院费用的第75百分位数加1.5倍四分位间距(P75+1.5×IQR)作为住院费用上限，超出即定义为超标费用[8]。经计算共发现超标费用26例，占本次研究总例数的2.90%，超额费用35968.40元。根据公式计算各病例组合的病种权重，某病种权重=该种DRGs组合的平均住院费用÷所有病例平均住院费用，权重越高，说明患者消耗的医疗资源越多。见表3。

表3 急性阑尾炎患者DRGs分组结果及其住院费用标准(元)

讨 论

1.疾病诊断相关分组(DRGs)的应用

疾病诊断相关分组与医保结合形成的诊断相关组-预付费制度(DRGs-PPS)，可使医院在提供医疗服务前即可预知资源消耗的最高限额，DRGs的支付标准成为医疗项目的盈亏线，从而调动医院积极性，在提供服务过程中，挖潜节支、提高诊断率、缩短住院天数。同时DRGs-PPS可以通过调节支付标准，有针对性的完善医疗服务能力，使得医疗资源得到有效分配和利用。另外，DRGs还是很好的医疗评价工具，它自带一整套指标体系，可以科学、客观的对医疗服务进行评价，作为医疗质量控制的有效补充。因此DRGs-PPS可使医院提高医疗质量，提升医院现代化精细化管理水平，合理分配医疗资源；可使患者避免医疗费用不合理增长带来的不必要的经济负担；也可使医保达到合理控费的目的，平衡医保基金。

2.急性阑尾炎患者的DRGs分组

经决策树分组发现，住院天数是影响急性阑尾炎患者住院费用的第一节点，在多因素回归中住院天数处于第二重要影响位置。因此建议医院采取措施缩短住院天数，一方面降低患者的住院费用，另一方面提高床位周转率，提高医院经济效益[9]。是否手术是影响急性阑尾炎患者住院费用的第二节点，在多因素回归分析中是否手术则处于首要影响位置。手术治疗必然会产生额外的医疗费用，甚至会延长住院天数，导致过多的医疗资源消耗。年龄是影响急性阑尾炎患者住院费用的第三节点，与多因素回归分析中的影响顺位一致。年龄越高，身体机能有所退化，免疫力下降，恢复较慢，高龄也更容易伴随并发症/合并症，从而导致较高的医疗资源消耗。总之，DRGs分组病例组合能够反映疾病严重程度和复杂性对住院费用的影响，根据分组进行医保付费具有很强的科学性与合理性。

3.急性阑尾炎患者的DRGs分组费用

本研究中急性阑尾炎患者住院费用最低2179.82元，最高23227.46元，相差10.66倍，患者的住院天数、是否手术、年龄及是否伴有并发症/合并症对住院费用均有影响，如果不考虑这些因素，而是笼统地制定一个费用支付标准，必将引起医生有意识地挑选患者，影响医疗技术的发展。通过DRGs病例组合方式综合考虑了住院天数、是否手术和年龄等主要影响因素，细分后的组合间费用差异有统计学意义。由此制定的病种住院费用偿付标准，比单一支付方式能更好地体现诊疗服务的资源消耗[10]，更为科学合理。

应用DRGs病例组合方式制定病种住院费用偿付标准，对医院的病案管理和统计人员、临床医务人员以及医院的信息化提出了更高的要求，特别是病案首页内容的规范填写，医院要做好相关内容的培训。本研究提出了急性阑尾炎的DRGs分组，通过制定符合相应组别的患者住院费用标准，有利于提高医院管理水平，合理配置医疗资源，减轻患者的经济负担，合理控制医疗总费用过快增长，可为医疗费用支付方式改革提供参考依据。