急性心肌梗死患者PCI术后再发的相关影响因素分析

江苏省常州市第二人民医院(213003) 邹 芸 郑 梅

【提 要】 目的 探讨急性心肌梗死患者经皮冠脉介入治疗(percutaneous coronary intervention，PCI)术后再发的影响因素。方法 选择2016年5月至2018年1月在本院接受PCI手术的急性心肌梗死患者共282例为本次研究对象，根据PCI术后是否再发分为研究组和对照组。采用预先设计的调查表，对患者的一般情况、术后炎症指标、PCI术后情况进行录入。对PCI术后再发的危险因素进行单因素分析及logistic多因素回归分析。结果 年龄、吸烟史、高血压病史、糖尿病史、术前Killip分级、病变支数、血压、超敏C反应蛋白、梗死后心绞痛为急性心肌梗死PCI术后再发的独立危险因素，术后遵医嘱服药、术后规律体育锻炼均为PCI术后再发的保护因素。结论 高龄、吸烟、高血压、糖尿病、心功能、炎症、梗死后心绞痛等术后并发症等为PCI术后再发的高危因素，应积极控制危险因素，预防急性心肌梗死患者PCI术后再发。

目前，经皮冠脉介入治疗(percutaneous coronary intervention，PCI)为重建冠脉血运的主要治疗手段，能明显改善患者心功能、减少出血等并发症的发生，已成为临床治疗急性心肌梗死的一线方法[1]。随着冠脉介入治疗技术的普及与应用，急性心肌梗死患者的住院病死率明显降低，但也出现了再次发病这一常见临床问题，据统计，在进行PCI手术的急性心肌梗死的患者中，再次发病的构成比约为10%～20%[2]，再发时间通常在初次进行PCI手术后的1年内。引起再发性心肌梗死的因素较多，血栓、血管内膜增生、基础疾病、植入支架、术后健康干预、心理干预等因素均成为PCI术后再发的影响因素[3]。再发性急性心肌梗死是病情恶化或病死率增加的主要原因，因此对PCI术后再发高危患者的筛选对于积极的预防疾病的再发具有重要的意义。

资料与方法

1.一般资料

本研究采用回顾性临床分析方法，选择2016年5月至2018年1月在本院接受PCI手术的急性心肌梗死患者共282例为本次研究对象。患者出院1年后均接受随访，根据PCI术后是否再发分为研究组(发生PCI术后再发，96例)和对照组(未发生PCI术后再发，186例)。研究组包括既往成功植入支架、再次发生急性心肌梗死后接受药物治疗、PCI静脉溶栓手术或造影的患者。

2.诊断标准、纳入标准、排除标准

急性心肌梗死诊断标准：依据美国心脏病学会/美国心脏学会(American college of cardiology/American heart association，ACC/AHA)2007指南中对急性心肌梗死的诊断标准[4]。

急性心肌梗死再发诊断标准：有既往急性心肌梗死病史；心电图出现典型或不典型急性心肌梗死表现；血清心肌酶谱明显增高并伴有动态演变；再次发生部位可以是原部位，也可以是其他心肌部位；具备县级以上医院诊断证明。

纳入标准：首次PCI手术成功，并成功植入支架；24小时内完成手术；冠状动脉造影提示血管狭窄≥1支，狭窄程度≥70%；病例资料及术后随访资料完整。

排除标准：行急诊补救性PCI术；1次住院进行PCI手术次数超过2次；陈旧性心肌梗死；合并其他心脏病；合并严重肝、肾、心功能不全；合并脑血管疾病或其他神经系统疾病；合并甲状腺功能亢进；合并严重结缔组织疾病；合并免疫系统疾病；合并感染、肿瘤；合并血液系统疾病；孕妇或哺乳期女性；病历资料及术后随访资料不完整。

高血压诊断标准[5]：依据2003年世界卫生组织颁布的原发性高血压的诊断标准。

糖尿病诊断标准[6]：采用1999年世界卫生组织(WHO)推荐的糖尿病诊断标准。

高脂血症诊断标准[7]：按 2007 年《中国成人血脂异常防治指南》中的诊断标准。

梗死后心绞痛诊断标准[8]：依据中华医学会心血管病学分会，中华心血管病杂志编辑委员会制定的《不稳定心绞痛诊断和治疗建议》中的诊断标准。

3.方法

采用预先设计的调查表，由2人分别进行查阅并填写，录入系统后进行一致性比较，对不一致的信息进行核实、纠正，确定最终数据。录入信息主要包括：一般情况、术后炎症指标、PCI术后情况等。一般情况包括：年龄、性别、吸烟史、饮酒史、疾病史、术前Killip分级、栓塞血管、病变支数、收缩压(systolic blood pressure，SBP)、舒张压(diastolic blood pressure，DBP)、心率(heart rate，HR)。术后炎症指标包括血中N末端脑钠肽前体(N-terminal pro-brain natriuretic peptide-proBNP)、超敏C反应蛋白(high-sensitivity C-reactive protein，hs-CRP)水平。PCI术后情况包括穿刺血管部位、植入支架数量、支架来源、梗死后心绞痛、术后TIMI血流分级、术后服药和体育锻炼情况。

4.统计学分析

采用SPSS 22.0统计学软件进行数据分析。正态计量数据用“Mean±SD”表示，计数资料采用例数或百分比表示，两组独立、正态、方差齐资料组间比较采用t检验；样本率的比较采用卡方检验；单因素分析及多因素分析采用logistic回归模型。P<0.05为差异有统计学意义。

结 果

1.两组患者一般情况比较

统计结果显示，研究组年龄、SBP、DBP与吸烟史、高血压病史、糖尿病史构成比均高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。两组术前Killip分级、病变支数差异也存在统计学意义(P<0.05)。两组性别构成、饮酒史、心脑血管疾病家族遗传史、栓塞血管类型、HR差异均无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 两组患者一般情况比较

2.两组患者PCI术后情况比较

统计结果显示，研究组术后发生梗死后心绞痛、术后未遵医嘱服药、术后体育锻炼不规律的患者构成比均高于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)。研究组术后血中NT-proBNP、hs-CRP水平均高于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 两组患者PCI术后情况比较[n(%)]

续表2

4.急性心肌梗死患者PCI术后再发的logistic多因素回归分析

将影响PCI术后再发的危险因素设为自变量(X)，将PCI术后是否再发设为因变量(Y)，分别进行赋值。具体赋值方法见表3。按照表3赋值方案将自变量和因变量纳入logistic回归模型，进行PCI术后再发影响的多因素分析。分析结果显示，年龄、吸烟史、高血压病史、糖尿病史、术前Killip分级、病变支数、SBP、hs-CRP、梗死后心绞痛为急性心肌梗死PCI术后再发的独立危险因素，术后遵医嘱服药、术后规律体育锻炼均为PCI术后再发的保护因素。见表4。

进一步分析结果发现，年龄每增加1岁，PCI术后再发的风险将增加18.7%(OR=1.187)。有吸烟史、高血压病史、糖尿病史的患者，PCI术后再发的风险分别是其他患者的1.6倍、2.0倍、1.8倍左右(OR=1.674，2.052，1.796)。术前Killip分级为II～IV级的患者，PCI术后再发的风险较I级的患者增加26%左右(OR=1.262)。病变支数为多支的患者，术后再发的风险是单支病变患的1.6倍(OR=1.645)。SBP≥140mmHg的患者，PCI术后发生再发的风险也将增加

表3 各研究变量及赋值方法

22.3%(OR=1.223)。血中hs-CRP高于总均值的患者，术后再发风险高于其他患者23.6%(OR=1.236)。梗死后心绞痛也将使PCI术后再发的风险增加2倍左右(OR=2.143)。术后遵医嘱服药、术后体育锻炼分别将降低PCI术后再发的风险56.9%、54.4%左右(OR=1.569、1.544)。

表4 急性心肌梗死患者进行PCI术后再发的logistic多因素回归分析结果

讨 论

高龄患者的心血管发病趋势更加明显，这主要是由于高血压、糖尿病等基础疾病的发病率通常随年龄的增加而增长，且高龄患者的纤维蛋白原水平也较高，这些都是动脉硬化血栓形成的重要因素[9]。而年龄作为PCI术后再发的危险因素具有不可再发的特点，因此应了解其规律性并正确处理，以改善预后。吸烟容易引起纤溶与凝血动态平衡的破坏，增加血液流速减慢等不良心血管事件的发生率[10]。本研究发现，吸烟、高龄均为PCI术后再发的独立危险因素。

本研究结果证实，高血压病史及SBP水平均为PCI术后再发的独立危险因素。Killip心功能分级方法是用于评价急性心肌梗死患者心功能状态的诊断标准，对评价急性心肌梗死的预后具有重要的意义[11]。Killip分级越高，患者的危险性越大，本研究发现其为PCI术后再发的独立影响因素，这与其他学者的研究结果基本一致[12]。血管病变支数也为评价急性心肌梗死病情严重程度的重要指标[13]。

据统计，有糖尿病的急性心肌梗死患者PCI术后发生死亡风险的比率更高，这是由于胰岛素水平和HOMA值与急性心肌梗死的发生密切相关[14]。本研究也发现，糖尿病为急性心肌梗死患者PCI术后再发的独立危险因素。

梗死后心绞痛为急性心肌梗死发生的常见临床并发症，一旦发生容易导致梗死面积扩大或再发性心肌梗死，其发病机制与不稳定型心绞痛相似，主要涉及到血小板的聚集和黏附、血栓的形成等[15]。本研究的结论也提示，PCI术后发生梗死后心绞痛的患者更容易发生再发性心肌梗死，梗死后心绞痛为急性心肌梗死PCI术后再发的危险因素。

急性心肌梗死患者PCI术后的血中炎性因子对心功能具有明显的抑制作用，也是导致心血管事件发生的主要因素[16-17]。本研究比较了两组PCI术后血中炎性因子的水平，结果证实hs-CRP为急性心肌梗死PCI术后再发的危险因素。笔者分析，炎症反应及氧化应激均为心肌微循环灌注不良的发生机制。

进行PCI手术的急性心肌梗死患者大多合并其他基础疾病，因此术后提高患者服药的依从性尤为重要。Mentias等[18]报道，急性心肌梗死患者术后对抗血栓药物的规律服药与否，与术后不良事件的发生率密切相关，规律服药患者术后不良事件的发生率仅为3%左右，而不规律服药的患者术后不良事件的发生率为12.5%。缺乏体力活动是冠心病的一项危险因素，急性心肌梗死患者植入支架后，体内可发生一系列复杂的病理和生理变化，术后若进行规律且强度适中的体育锻炼，将能很好的改善心肌缺氧的状况。本研究结果也证实，PCI术后规律服药、体育锻炼均为术后再次发生急性心肌梗死的保护性因素。

综上所述，目前关于急性心肌梗死PCI术后再发的危险因素研究已经相对成熟，对于其中不可干预的影响因素也可能通过某种途径转变为可干预的因素，从而达到预防的目的。但具体的转变方式，以及其中某些因素的具体影响机制还需要进一步深入探讨。