48例经皮单侧椎体成形术治疗骨质疏松性胸腰椎骨折的临床分析

李 旭 伟 钱 耀 文 钱 军*

（1.河西学院附属张掖人民医院，甘肃 张掖 734000；2.甘肃省人民医院，甘肃 兰州 730000）

1987 年以来GaiibertP 等［1］开始利用椎体成形术治疗椎体血管瘤、恶性瘤以及腰椎压缩性骨折，发展到目前，在骨质疏松伴胸腰椎病理性骨折的治疗中采用在强化局麻下行经皮穿刺椎体成形术成为一种常用的方法，这种治疗使椎体强度明显增强，稳定性进一步改善，而其操作过程是采取经皮穿刺，再将椎体内注入人工骨水泥.为进一步明确PVP进行治疗的临床疗效及对骨质疏松伴胸腰椎病理性骨折患者临床表现及体征的改善情况，作者将2015年5月至2018年5月本院就诊的48例患者的临床资料进行系统性分析，现总结报告如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料 共收集病例48例，均为我院收治的骨质疏松性胸腰椎压缩骨折患者，男20例，女28例，年龄在53～85岁之间，病程1月～2年.全部病例中椎体骨骨折为单个的有44例，多椎体骨折为4例，骨折椎体均为胸10～腰5，为中、重度骨折.每例入院患者均进行以骨折椎体为中心CT平扫加三维重建、X 线平片检查确诊，诊断为骨质疏松伴椎体病理性骨折.病人主诉为腰背部出现疼痛，查体未出现显著神经压迫体征.

1.2 手术方法及过程

1.2.1 检查：全组48例患者手术前根据临床症状和体征，相应给予胸腰背部拍片及CT扫定：依据谭中宝等［2］研究在CT平扫时测量骨折椎体的PVP穿刺角度及体表穿刺点，同时完善各项实验室检查以了解患者有无PVP禁忌证.

1.2.2 穿刺点和进针角度的确定

1.2.3 手术方法：患者俯卧位于C 型臂透视床上，软垫置于骨性凸起部，如髋部、膝关节、踝部，防止其受压，确定骨折椎体及一侧椎弓根影外上方，将DSA机C型臂调整为0°、90°，将骨折椎体的标准正侧位暴露在透视镜中.根据需要选择18G动脉穿刺针对皮肤、皮下组织、椎弓根表面处骨膜行利多卡因局部注射.透视方位选择前后位，依据病椎CT 成像穿刺针顺病椎棘突旁开1～2cm，针尖恰位于病椎椎弓根透影外上缘，进一步选透视方位侧位，与矢状位成大约20°～30°角，并顺椎弓根方向向椎体穿针，左侧椎弓根取9～11点方位，右侧椎弓根取1～3点方位.穿刺针最终理想位置为：正位透视下针尖尽可能靠近椎体中间，侧位针尖位于椎体前、中1/3处.将高纯度硫酸钡（已消毒）加入到已打开的骨水泥包装袋中，使其含钡量达到利于显影的20%左右.按常规比例调配骨水泥，手术室温度不能过高，以防骨水泥过快凝聚，温度最好为22℃～24℃之间；将调配成牙膏状的骨水泥在透视下注射入椎体内，同时观察其分布情况，注射到椎体后壁或椎体旁静脉丛时停止，朱思远［3］认为严格控制骨水泥注入量、穿刺方式，准确定位手术节段是控制骨水泥渗漏的关键所在，若骨水泥进入椎管、椎间孔及血管内，神经、脊髓会受到不同程度损伤，因此在停止注射时逆时针旋转推杆1圈，将注射压力释放；压力释放完后，将穿刺针芯退回针管，来回转动穿刺针.穿刺针在骨水泥即将硬化时拔出大约历时3～5分钟，体表施术部位消毒包扎，手术结束.双侧穿刺入路的透视用骨穿刺针进针点及进针角度需按照术前CT 或MRI 模拟进针参数.成功穿刺后，骨水泥调配必须无菌操作，骨水泥注射需要DSA全程监控进行.

1.3 观察指标和效果评价采用视觉模拟评分法（VAS）［4］，比较全组患者术前与术后疼痛改善情况，0级：无痛，Ⅰ级：轻度，Ⅱ级：中度，Ⅲ级：重度.根据陈斌辉等采用［5］疗效评定：完全缓解（CR），完全无痛；部分缓解（PR），疼痛明显减轻；轻微缓解（MR），疼痛稍微减轻；无效（NR）：疼痛未减轻，疼痛缓解率=CR＋PR.

1.4 统计学处理 采用SPSS17.0统计软件，行X2检验，配对资料采用配对t检验，P＜0.05差异有统计学意义.

2 结果

2.1 治疗效果 全组术后1周采取疗效评价，结果CR11例，PR8例，MR2例，NR0例，疼痛缓解率95.2%.

2.2 术前与术后疼痛比较 见附表1.

注：术前与术后比较，P＜0.05

2.3 影像学显示术前椎体前缘压缩后程度在50～77%之间，椎体中央压缩后程度在60～88%之间；术后椎体前缘压缩后程度在52～73%之间，椎体中央压缩后程度在50～84%之间，与术前比较差异有统计学意义（P＜0.05）.见表2.

注：P＜0.05，差异有统计学意义.

3 讨论

胸腰段椎体压缩骨折在临床病例中较多见，胸12～腰1椎体为其中更常见发病部位.我们处理的病例中，外伤后椎体压缩骨折介于轻、中度之间者占有相当大一部分比例，此类患者查体时无神经根或椎管受压表现体征.在既往传统的治疗方法中，要求患者在硬板床上严格平卧3个月，但这种体姿及骨折椎体导致腰背部疼痛明显，翻身活动时不能独立完成，必须有家属协助，并且骨折后容易引起局部血液回流受阻，易致褥疮以及双下肢深静脉血栓形成，这一系列并发症均不利于患者病情及机体康复，且长期制动更加易形成失用性骨质疏松，存在椎体二次损伤风险.

为适应临床需求及最大限度改善患者生活质量，我们所采用PVP 治疗胸腰段椎体压缩骨折，此类患者在术后未诉有剧烈疼痛，疼痛均可耐受，且于术后24h就可下床轻微活动，治疗周期时间压缩，在取得良好疗效的同时明显改善了患者的生活质量.对于椎体压缩骨折，根据临床经验，我们认为，只要椎体压缩达不到影响脊柱稳定性的程度，椎体后缘完整，查体未见神经根或椎管受压临床表现体征，可放心进行PVP治疗.本研究中发现，椎体术后压缩程度的恢复可明显降低患者疼痛感觉，可能与椎体恢复一定高度后可增加椎体稳定性从而减轻了疼痛有关.刘小勇［6］认为：病椎的压缩程度决定了穿刺时进针点在标准胸腰椎正位X线片上位于椎弓根影外上右侧1～3点，左侧9～11点范围内操作是安全的.

手术注意事项、穿刺方法及技巧：进行皮肤穿刺点定位要考虑到经皮椎弓根穿刺与常规手术切开直视下椎弓根穿刺不同，特别是在消毒、铺单后，皮肤定位点容易发生变化.余新林等［7］在操作过程中将体表皮肤穿刺点最终定位在CT成像皮肤定位点的外上方，穿刺针进针位置及角度由C形臂X 线机正、侧位透视图像确定.48 例病例均采用测量穿刺参数较正确的CT 护航，配合DSA，进行PVP手术，这种成功率较高，特别是单侧椎弓根穿刺成功率明显提升，手术病例中单侧椎弓根鲜有二次穿刺，其一针穿刺成功率达到92%，未发现有渗漏病例.DSA 机可通过旋转C 型臂0度、90度全程对胸腰段椎体正位、侧位透视以便追踪穿刺针的进针过程、骨水泥的流动方向及沉积位置，观察是否外漏.结合我院临床治疗得出，PVP治疗较传统治疗使患者生活质量提高，恢复期缩短，减少了并发症，成为骨质疏松性胸腰椎压缩性骨折患者最满意的治疗方式.