CT值预测结石成分及其在输尿管下段结石体外冲击波碎石中的应用

郭万松 杨波

(长春市中心医院泌尿外科，吉林 长春 130051)

泌尿系结石是泌尿外科常见病，中国成人泌尿系结石患病率为6.5%〔1〕，体外冲击波碎石(ESWL)仍然是泌尿系结石的主要治疗方法，大多数临床泌尿外科指南均推荐此方法，相比输尿管镜碎石术和经皮肾镜碎石取石术，ESWL具有非侵入、相对安全、创伤小、费用低等优点，缺点是清石率低〔2〕，非增强CT(NCCT)是诊断泌尿系结石的主要手段，不同成分的结石具有不同CT值，这些结石因其化学成分未知，硬度较高等原因导致碎石效果不明显，而ESWL疗效的主要影响因素为结石的成分及易碎性〔3〕。如能在ESWL之前明确结石的硬度及化学成分而选择性地行ESWL，则可大大提升碎石及清石效率，本研究探讨结石的CT值是否能预测结石成分及其对输尿管下段结石ESWL效果的影响。

1 资料与方法

1.1临床资料 长春市中心医院2017年1月至2019年12月输尿管下段结石患者308例，男193例，女115例；左侧171例，右侧137例；年龄55～73〔平均(61.2±4.5)〕岁，结石全部位于输尿管下段，结石直径为10～15〔平均(12.8±2.1)〕 mm，患者均行彩超及CT检查确诊，患侧肾脏轻度、中度积水，无明显尿路感染，根据结石CT值分为低密度组(CT值≤800 Hu)、高密度组(CT值>800 Hu)。排除标准：有明显尿路感染、患侧重度肾积水、出血倾向、患侧肾功能不全。

1.2方法 CT机为Philips Highspeed CT/i螺旋CT机，在120 kV、240 mA条件下平扫肾脏、输尿管、膀胱，由同一技师操作，在结石部位以2 mm层厚进行薄扫，在软组织窗选取结石最大横径，75%的区域为结石影像中心区，取3～4处不同方向测量点，测定其CT值，取其平均值。

1.3体外冲击波碎石及结石成分测定 碎石机采用深圳侨亨Q/19SZQH02-2000电磁式体外冲击波碎石机，电压10～12 kV，B超定位判定碎石情况，每次冲击波次数2 000～3 000次，由同一碎石医师记录和操作相关数据，首次碎石后14 d复查泌尿系B超，如结石未排出，则行第2次或第3次体外冲击波碎石，最多行3次体外碎石，应用蓝莫德LIIR-20红外光谱自动分析系统行结石成分分析，以红外光谱分析结果为最终确定结石成分。

1.4观察指标 上述患者行ESWL后嘱患者多饮水、适当运动，如出现患侧腰腹部疼痛则嘱患者口服非甾体类抗炎止痛药治疗，ESWL后2 w复诊，行B超检查结石排出情况，根据结石大小决定是否进行2次或3次ESWL，其中结石彻底排净为体外碎石后2 w行B超、腹部平片显示输尿管内无结石碎片，则认为ESWL治疗成功或彻底清除，结石清除率=结石清除例数/总例数×100%〔4〕。

1.5统计学方法 采用SPSS18.0软件进行χ2检验、单因素方差分析及t检验。

2 结 果

结石CT值为354～1 562 Hu，平均CT值为(864±317)Hu，平均需要ESWL冲击次数为(2 319±631)次，结石彻底清除268例(1次清除142例，2次清除107例，3次清除19例)，结石残留40例，ESWL总成功率为87%(268/308)。50.65%含有草酸钙成分，36.69%含有磷酸钙成分，含钙成分结石比例达到67.21%；单一成分结石109例，混合成分结石159例，单一成分结石平均CT值由高到低依次为：磷酸钙结石、草酸钙结石、磷酸镁铵结石、尿酸结石。与非含钙结石比较，含钙结石CT值显著高(P<0.05)。见表1。

表1 患者结石成分及CT值

与磷酸镁铵、其他成分、尿酸结石比较：均1)P<0.05

低密度组与高密度组结石清除率、CT值、体外冲击波碎石冲击波次数有统计学差异(P<0.05)，结石CT值越高，所需ESWL冲击次数越多(表2)。

表2 两组CT值与体外冲击波碎石次数关系

与低密度组相比：1)P<0.05

3 讨 论

输尿管结石是泌尿系结石中常见的结石，治疗方法包括保守治疗、输尿管镜碎石、经皮肾镜碎石取石术、腹腔镜切开取石、开放手术及ESWL等〔5〕，其中ESWL具有操作简便、花费少、门诊即可实施等优点，目前已经成为输尿管结石治疗的主要方法。ESWL疗效的影响因素包括结石负荷、结石密度、结石成分及易碎性等很多因素。但是因结石成分复杂，脆性不同等原因，导致结石不能一次清除，常需要反复、多次碎石，且有结石不能完全清除等弊端，这些结石不适合行ESWL，另外ESWL后有输尿管石街、肾绞痛、结石残留等并发症〔6〕。

NCCT是诊断泌尿系结石的主要方法，能清晰显示结石的位置、大小等，其不受肠气干扰、无须造影且能显示阴性结石等优点，广泛应用于临床，有学者研究CT值可预测结石成分并能预测体外冲击波碎石成功与否〔7〕。Tailly等〔8〕研究提示CT值能比较准确预测大多数结石的成分，本研究提示结石CT值不能完全准确预测结石成分,与非含钙结石比较，含钙结石CT值较高，这与国内学者的研究结果相似〔9〕。

很多因素与结石碎石成功与否有关，例如结石大小、部位、硬度、数目、肾积水等情况〔2〕，另外与碎石医师的操作技能、碎石机的功效等有一定关系，直径≤4 mm的输尿管下段结石95%可在40 d内自行排出体外，直径≤6 mm输尿管结石多可自行排出，不需行外科治疗，输尿管下段结石直径≥10 mm可行ESWL或输尿管镜碎石〔2〕，故我们选择输尿管下段单发结石、结石大小均为10～15 mm，并且均由同一碎石医师操作，以便控制这些影响因素，有学者〔10，11〕的研究结果显示CT值≤800 Hu的结石碎石效率明显高于CT值>800 Hu，安全性更佳，本研究借鉴上述学者经验，采用800 Hu为临界单位，也取得了很好的结石碎石效果。

奚雪涛等〔12〕研究表明，随着结石密度的增高，击碎结石所需ESWL次数也随之升高，本研究结果与其相似。ESWL前运用CT值预测结石成分可减少ESWL次数，提高一次碎石成功率〔13〕。

本研究未将结石到皮肤间距离(SSD)列入研究指标，因为其影响性尚存在争议。EL-Assmy等〔14〕研究提示SSD与ESWL成功有关，而其他学者〔9〕的研究结果则提示SSD与ESWL成功无关，故本研究未将SSD列入研究指标，关于SSD的影响性将在以后的研究中继续验证。本研究中结石残留除与结石CT值有关外，可能与患者体重指数(BMI)有关,Park等〔15〕研究当BMI大于25 kg/m2、结石直径大于7 mm时会导致结石碎石成功率由98.5%下降到65.7%，考虑体外冲击波传播路径较长，冲击波在人体组织中能量衰减导致碎石效果减低。

综上，结石CT值不能完全准确预测结石成分，但含钙结石与非含钙结石CT值差异较大，随着结石CT值的增加，碎石成功所需要的冲击波次数越多，结石的CT值越高，需要更多的冲击次数才能将结石完全击碎，表明结石CT值对ESWL成功可在一定程度上进行预测，这对临床选择性行体外冲击碎石具有一定的指导作用。本研究尚有不足之处，例如纳入研究的病例相对较少，未将SSD、BMI及ESWL并发症等因素纳入研究，故需大样本随机对照研究进一步验证。