老年下咽癌患者实施功能保全性手术治疗的效果及影响因素

刘久红

(南通大学医学院，江苏 南通 226000)

下咽癌是发生在咽喉的恶性肿瘤，下咽上至会厌软骨上缘，下至环状软骨下缘，临床根据上述生理解剖位置，将下咽癌主要分为梨状窝癌、环后癌、喉咽喉壁癌三大类〔1〕。下咽癌的发病率并不高，占头颈部所有恶性肿瘤的3%～5%，好发于50～60岁男性患者〔2〕。关于下咽癌发病机制至今尚无确切报道，可能与患者不良生活嗜好，如吸烟、酗酒等、营养不良、病毒感染及其他因素有关〔3〕。下咽癌发病位置隐匿，发病初期病情隐匿，不易引起患者自觉，故下咽癌早期诊出率相对较低，随着病情进展，患者逐渐伴发吞咽困难、疼痛、喉喘鸣、声音嘶哑等诸多不适症状，局部触诊可扪及无痛性颈部包块〔4〕。鳞状细胞癌是其主要病理类型，侵袭性高，常以弥漫性局部扩散、早期转移、远处转移率高等为主要病理特征〔5〕。由于该病发病率较低，临床开展前瞻性的随机对照研究较为困难，因此，针对特定部位或肿瘤分期实施理想性治疗方案难度较大，一般来说，手术与放疗是治疗该病最直接、有效的方法〔6〕。手术治疗方案中，因患者年龄相对较大，机体各系统功能下降，常合并诸多呼吸及循环系统疾病，身体素质相对较差，机体对外科手术的耐受力较低，导致围术期并发症发生风险升高。因此，诸多患者常采取喉全切术，但随着外科技术的不断发展，治疗不仅仅要考虑术后生存情况，注重喉功能保留也逐渐成为外科手术的重要目标〔7〕。一项外科手术的疗效，不仅仅是由外科技术单纯决定，且受诸多因素影响，为提高老年下咽癌患者的手术疗效，本研究对老年下咽癌患者实施功能保全性手术治疗的效果及其影响因素进行分析。

1 资料与方法

1.1一般资料 本研究符合医院医学伦理委员会制定的标准，且经过患者及家属同意后翻阅病历资料。回顾性分析2014年5月至2019年5月在南通大学附属医院接受功能保全性手术治疗的60例老年下咽癌患者临床资料。男36例，女24例；年龄60～78〔平均(68.56±7.95)〕岁；病程1～25〔平均(13.85±8.56)〕个月。

1.2入选标准 纳入标准：①首次发病；②病理组织活检证实为鳞状细胞癌；③为原发性下咽癌；④患者临床资料完整。排除标准：①伴其他部位癌细胞转移者；②伴严重其他系统疾病者；③伴手术禁忌证者，如凝血功能异常等。

1.3方法

1.3.1收集资料 针对本次研究，采用医院自行设计的一般资料调查表，指导患者正确填写，一般资料内容主要包括：性别、年龄、吸烟史、饮酒史、既往史、肿瘤大小及部位、淋巴结转移情况、组织学分级、TNM分期，将一般资料进行单因素分析，将可能影响老年下咽癌患者开展功能保全性手术术后疗效的危险因素筛选出来，再将经单因素分析初次证实有意义的结果纳入Logistic回归模型进行多因素分析，最终筛选出影响老年下咽癌功能保全性手术效果的独立危险因素，并据此提出针对性干预措施。根据世界卫生组织对吸烟与饮酒的相关定义，吸烟史：平均每日吸烟量≥1支，吸烟时间≥1年；饮酒史：平均每日饮酒量≥50 g，饮酒时间≥1年。

1.3.2喉功能情况判定标准〔8〕根据吞咽、呼吸、发声3个方面联合判定喉功能情况，并依据喉功能恢复情况判定老年下咽癌患者行功能保全性手术术后喉功能恢复情况。分值为3～9分，所得分值≥6分视为有效，所得分值<6分视为无效。判定标准见表1。

表1 喉功能恢复情况判定标准

1.4统计学方法 采用SPSS20.0统计学软件进行χ2检验、秩和检验、非条件多项Logistic回归分析。

2 结 果

2.1老年下咽癌患者行功能保全性手术疗效情况 整理病历资料显示，60例老年下咽癌患者行功能保全性手术术后，其中喉功能有效恢复42例纳入有效组，占比70.00%(42/60)，无效18例纳入无效组，占比30.00%(18/60)。

2.2单因素分析 患者伴吸烟史(≥3年)、饮酒史(≥3年)、合并呼吸系统疾病、原发部位为非声门型、肿瘤分期较高、伴淋巴结转移、组织学分级为高分化型、肿瘤直径(>2 cm)均可能是影响老年下咽癌患者行功能保全性手术术后喉功能恢复的相关因素，差异均有统计学意义(均P<0.05)。见表2。

表2 影响老年下咽癌患者行功能保全性手术疗效的单因素分析(n)

2.3多因素分析 将经单因素分析检验初次有意义的变量纳入自变量，进行非条件多项Logistic回归分析，老年下咽癌患者伴吸烟史(≥3年)、饮酒史(≥3年)、合并呼吸系统疾病、原发部位为非声门型、肿瘤分期较高、伴淋巴结转移、组织学分级为高分化型、肿瘤直径(>2 cm)均是影响老年下咽癌患者行功能保全性手术术后喉功能恢复的危险因素(OR>1，P<0.01)。见表3。

表3 影响老年下咽癌患者行功能保全性手术疗效的多因素分析

3 讨 论

目前临床针对下咽癌的手术治疗，国内方案多为喉咽、全喉切除等为主，上述术式较为复杂，对机体损伤较大，术后喉功能多丧失，针对老年患者，身体素质难以耐受，手术疗效往往并不如意〔9〕。随着医疗资源完善，诸多学者对医学大胆、深入研究，提出针对喉部侵犯较少的患者可保留喉功能，临床资料显示该种术式是可行的，但并不是所有患者适用该种术式，且手术的疗效受到诸多因素影响〔10，11〕。因此，探寻影响老年患者行功能保全性手术疗效的影响因素，积极预防对提高老年下咽癌患者手术疗效具有重要意义。

本研究结果究其原因为：①吸烟史、饮酒史：吸烟与饮酒均是导致头颈部恶性肿瘤高发的危险因素之一，尼古丁与乙醇均会单独或协同，刺激消化道与呼吸道黏膜，造成上呼吸道罹患恶性疾病风险急剧增加，如酒精可使机体内微粒体酶激活，使烟草或其他致癌物质的代谢活化增强；此外，酒精还能溶解其他致癌物质，利于其更易进入机体组织内；酒精还易增加烟草的致突变率〔12，13〕。黄河等〔14〕研究通过对可能影响下咽癌共病同时性食管癌的危险因素进行Logistic回归分析、证实，年龄(>55岁)、伴重度吸烟史、饮酒史、肿瘤侵犯≥3个部位均是造成咽癌合并食管癌的独立危险因素，临床应早期干预上述高危因素，以降低患病率。②原发部位为非声门型：非声门型主要包括声门上型与声门下型，声门型手术疗效较高，主要是由于病灶局部淋巴组织较少，发生淋巴组织转移风险相对较低，且初期症状主要表现为声音嘶哑，容易引起患者警惕，早期诊出率相对较高，患者早期行功能保全性手术疗效较好；声门上型患者初期症状不明显，较难引起患者的警觉，确诊时，往往已经处于疾病晚期，错过手术治疗的最佳时期，功能保全性手术疗效常不理想〔15，16〕。③肿瘤较大、分期较高、伴淋巴结转移、组织学分级为高分化型：治疗临床分期主要是根据肿瘤病灶大小、浸润程度(深度、范围)、周围器官累及情况、是否伴淋巴转移等情况综合判定，肿瘤体积越大，病灶的扩散程度及范围均较广泛，淋巴结转移率较高；此外，与颈部淋巴结转移密切相关的另一个重要因素为肿瘤-宿主界面性质，肿瘤浸润性越强，发生淋巴转移的风险越高，手术疗效越差〔17，18〕。鉴于此，临床术前应积极评估患者病情资料与个体情况，针对伴吸烟、饮酒的患者，积极予以干预，劝导患者尽早戒烟戒酒，针对病情较为严重的患者，可先评估病情具体情况，开展放、化疗，使病灶缩小后再行功能保全性手术。