早期八风八邪穿刺排毒法对蝮蛇咬伤肢体肿胀及相关炎性因子水平的影响❋

张允申，方 勇，丁晓雯，杨万富，龚旭初，倪毓生

(南京中医药大学南通附属医院，江苏 南通 226001)

蝮蛇毒属混合毒素，含有神经毒和血循毒，中毒者病情进展快。蝮蛇咬伤后合理外治法的尽早应用能减少毒素吸收，减轻中毒症状，降低并发症的发生率。常用外治法有近心端结扎、封闭疗法、药物外敷、灸法等，虽能一定程度上破坏毒素、缓解毒素吸收、减轻中毒症状，但均未能从根本意义上达到排毒治疗目的。我院江苏省名中医倪毓生主任在继承著名蛇伤专家季德胜老先生治蛇经验的基础上，结合临床实践创立了排毒解毒法治疗蝮蛇咬伤的学术思想，八风八邪穿刺是其排毒解毒的主要实施方法之一，临床应用数十年效果显著[1]。笔者于2017年5月至2017年10月期间对50例蝮蛇咬伤患者早期采用八风八邪穿刺排毒法，观察其对伤肢肿胀及相关炎性因子水平的影响，探讨其可能作用机制，现总结报道如下。

1 资料

1.1 一般资料

选取2017年5月至2017年10月期间于南京中医药大学附属南通医院住院的100例蝮蛇咬伤患者，采用随机数字表法分为试验组和对照组各50例。其中试验组50例，男性23例，女性27例，年龄18～78岁之间，平均年龄(51.37±14.58)岁，病位在上肢者22例，在下肢者28例，平均病程7.36 h；对照组50例，男性21 例，女性29例，年龄19～77岁之间，平均年龄(49.78±15.16)岁，病位在上肢者26例，在下肢者24例，平均病程6.92 h。

1.2 诊断标准

参照2016版《毒蛇咬伤中医诊疗方案专家共识》[2]及《中国毒蛇学》[3]，分别制定中西医诊断标准。

1.3 入组标准

符合蝮蛇咬伤中西医诊断标准，病情属轻证或重证者；年龄在18～80岁之间；病程小于24 h；入院前无外院抗蝮蛇毒血清治疗者；入院前未经切开排毒、局部封闭、隔蒜灸等外治方法治疗者；自愿签署知情同意书。

1.4 排除标准

合并严重原发性基础疾病且病情控制不稳定者；患肢感染严重或合并基础急慢性炎症者；危证或心肝肾呼吸等重要脏器功能损害严重者；血清皮试阳性未能使用或速发型过敏反应者；入院前经切开排毒、局部封闭、隔蒜灸等外治方法治疗者；原有基础疾病引起肢体肿胀影响病情、干扰治疗或疗效判断者。

2 方法

2.1 治疗方案

2.1.1 常规治疗 2组患者均给予常规治疗，参照《黄家驷外科学》[4]制定：抗蝮蛇毒血清6000 U(上海赛伦生物技术有限公司，批号201705)皮试阴性后加入生理盐水500 ml 静脉滴注 1次(如皮试阳性按脱敏疗法处理)；马破伤风免疫球蛋白1500IU 肌注1次，皮试阴性后口服季德胜蛇药片，首次20片，后每8 h 10片；抗生素以头孢西丁钠、左氧氟沙星为主，地塞米松10 mg 静脉推注qd×3 d；纠正水和电解质紊乱。

2.1.2 对照组 给予普通局部切开，具体操作：常规消毒伤处，沿齿痕纵行或十字切开1～1.5 cm，深达皮下，并给予双氧水反复多次冲洗，以破坏局部毒素，雷佛努尔纱条覆盖包扎，隔日换药1次。

2.1.3 试验组 早期给予八风八邪穿刺排毒法具体操作:局麻下，于手指蹼间(八邪穴)和足趾蹼间(八风穴)给予无菌三棱针或尖刀片与皮肤平行刺入约2～3 cm，后下垂患肢，由近心端向远心端逐步挤压持续15 min以排除毒液，后给予雷佛努尔纱条外敷切口，无菌纱布包扎，每日换药1次。

2.2 指标观察

2.2.1 伤肢肿胀程度 于伤肢肿势最明显处作标记，分别于治疗前与治疗后3、6 d 3个时点测量肢体周径，同时测量健肢该处周径，计算上述各时点两者之间的差值并记录。

2.2.2 炎性因子检测 采用无菌非抗凝试管，分别于治疗前及治疗后3、6 d 3个时点清晨空腹抽取患者静脉血4 mL，3000 r/min离心 15 min后分离留取血清，置于-80 ℃冰箱保存待用；采用免疫透射比浊法检测血清中C反应蛋白(CRP)水平，用CRP试剂盒(武汉明德生物科技有限公司)使用奥林巴斯2700全自动生化分析仪自动检测；酶联免疫吸附分析法(ELISA)检测5-羟色胺(5-HT)、组胺、肿瘤坏死因子-α(TNF-α)、白介素-6(IL-6)质量浓度，均参照试剂盒(武汉博士德生物工程有限公司)说明书操作，按要求分别在各酶标包被孔中加入5个不同浓度的标准液和待测血清，每孔加入酶标试剂浴温60 min后，立即将整板酶标包被孔置入DEM-3型自动洗板机上冲洗干净，分别加入显色剂和终止液，使用BIO-RAD680型酶标仪检测OD值，根据5个不同浓度标准品所对应的OD值绘制标准曲线，OD 值为横坐标，对照品质量浓度为纵坐标，计算样本中5-HT、组胺、TNF-α、IL-6的质量浓度。

2.3 统计学方法

3 结果

3.1 2组患者一般资料比较

表1示，2组患者均以女性居多，最小年龄21 岁，最大年龄 79 岁，多数患者在受伤后12 h 内就诊，最早伤后1 h，最晚为伤后17 h；对照组与试验组的性别比、年龄、受伤部位、受伤时间比较差异无统计学意义(P>0.05)。

表1 2组患者一般资料比较

3.2 2组患肢肿胀程度比较

表2示，与本组治疗前比较，对照组治疗后3 d患肢肿胀虽有缓解，但差异无统计学意义(P=0.78)；对照组治疗后6 d患肢肿胀明显减轻，差异有统计学意义(P=0.012)；试验组治疗后3、6 d 患肢肿胀均明显减轻，差异有统计学意义(P值分别为0.032，0.000)；与对照组治疗后3、6 d比较，试验组治疗后3、6 d患肢肿胀均明显减轻，差异有统计学意义(t=3.390，P=0.020；t=6.435，P=0.013)。

表2 2组治疗前后不同时点患肢肿胀程度比较

注: 与本组治疗前比较：*P<0.05，**P<0.01；与对照组治疗后不同时点比较：△P<0.05，△△P<0.01

注：A1-A4为试验组：A1.健肢周径173 mm；A2.患肢治疗前周径212 mm；A3.患肢治疗后3 d周径198 mm；A4.患肢治疗后6 d周径183 mm；B1-B4为对照组：B1.健肢周径220 mm；B2.患肢治疗前周径261 mm；B3.患肢治疗后3 d周径255 mm；B4.患肢治疗后6 d周径241 mm

3.3 2组血清CRP、5-HT、组胺、TNF-α、IL-6水平比较

表3示，2组治疗前后自身比较，2组CRP、5-HT、组胺、TNF-α、IL-6水平均有下降。治疗后3 d，对照组各项结果比较差异无统计学意义(P值均大于0.05)，试验组CRP、TNF-α、IL-6水平均明显降低(P值分别为0.012、0.036、0.043)；治疗后6 d，对照组CRP、5-HT、TNF-α、IL-6水平明显降低，差异有统计学意义(P值分别为0.021、0.034、0.042、0.019)，试验组组胺水平明显降低，差异有统计学意义(P=0.042)，CRP、5-HT、TNF-α、IL-6水平降低趋势更为明显，差异统计学意义(P值分别为0.000，0.004，0.001)；与对照组各治疗时点比较，试验组各项指标改善更为明显，其中治疗后6 d，5-HT、组胺水平降低更明显，差异有统计学意义(P=0.02，0.042)；治疗后3、6 d，CRP、TNF-α、IL-6水平降低均更为明显，差异有统计学意义(P<0.05)。

表3 2组患者治疗前后不同时点血清CRP、5-HT、组胺、TNF-α、IL-6水平比较

注: 与本组治疗前比较：*P<0.05，**P<0.01；与对照组治疗后不同时点比较：△P<0.05，△△P<0.01

4 讨论

蝮蛇咬伤是一种严重危害劳动人民生命及健康的灾害性外科疾病，严重者极易导致心肝肾呼吸等重要脏器及系统功能损害甚至衰竭，失治误治者常可致残或死亡。抗蝮蛇毒血清虽是治疗蝮蛇咬伤唯一的特效药物，但对已受损脏器功能无保护作用，亦不能减轻中毒症状和炎症反应。因此，蝮蛇咬伤后早期排毒、减少毒素进一步吸收的治疗作用颇为重要。国家中医药管理局十一五重点专科协作组《蝮蛇咬伤诊疗方案》将排毒解毒的思想贯穿于治疗始终，八风八邪穿刺排毒法被纳入该诊疗方案外治法规范中。

蝮蛇毒属于中医风火邪毒范畴，蝮蛇咬伤后毒液由伤口进入机体，风火之毒阻滞脉络，血脉不通，伤后早期蛇毒壅滞于局部而致组织肿胀，中毒重者风火相煽，邪毒客入营血或内陷厥阴，进而形成一系列严重的局部和全身性中毒症状。现代医学认为，蝮蛇咬伤后机体处于创伤、中毒、感染的病理状态，蛇毒刺激机体释放 5-HT、组胺，直接或间接导致毛细血管通透性增加，血浆外渗瘀滞皮下，组织肿胀[8-9]；蛇毒还可激发机体的炎症反应和免疫应答，产生大量的炎性介质和氧自由基[10-11]，导致机体多种细胞因子如CRP、TNF-α、IL-6水平的升高。CRP 贯穿炎症反应始终，多数毒蛇咬伤患者 CRP 升高，特异性较高[12]；IL-6 与 TNF-α 均是早期炎症反应的经典促炎因子，能在细胞核水平诱导包括其自身在内的多种炎性因子的表达上调，从而激发一系列级联反应，CRP、IL-6、TNF-α水平与炎症反应强度、病情恢复呈正相关，因此动态监测血清CRP、TNF-α、IL-6水平变化亦有助于病情的评估及预后的判断[12-14]。

八风八邪两穴均属经外奇穴，其名分别出自《素问·刺疟篇》《窦太师秘传》，后世对其标准定位、功用主治不断发展和完善。两穴属经外，对于其治疗毒蛇咬伤以及手背、足跗肿痛[17]等病症，临床多采用针刺或切开减压方法并有较好疗效[18-19]，但目前尚未见作用机制方面的深入报道。本研究尝试从这一角度出发，观察八风八邪穿刺法对蝮蛇咬伤伤肢肿胀的影响，并从机体炎症反应调节方面探索其可能的作用机制。观察显示，2组蝮蛇咬伤患者伤肢肿胀均较为明显，治疗干预后该症状均获得缓解，试验组治疗后3、6 d患肢肿胀明显减轻，与对照组治疗后对应时点相比较差异有统计学意义，进一步说明试验组采用早期八风八邪穿刺排毒法联合抗蝮蛇毒血清、抗生素、季德胜蛇药片等治疗较对照组普通局部切开方法能够加速伤肢肿胀的消退，与八风八邪两穴的经外奇穴特殊身份，以及所处部位神经、血管、肌腱的集中解剖分布有密切关系。

本研究对治疗前及治疗后3、6 d三个时间点2组患者外周血5-HT、组胺、CRP、TNF-α、IL-6 水平进行检测，显示2组患者5-HT、组胺、CRP、TNF-α、IL-6水平均不同程度升高，提示蝮蛇咬伤后机体的炎症反应状态，这与以往诸多学者报道相符[20]。治疗后2组5-HT、组胺、CRP、TNF-α、IL-6 水平均不同程度下降，与治疗前比较，对照组在治疗后3 d时各结果比较差异无统计学意义，在治疗后6 d时CRP、5-HT、TNF-α、IL-6水平才呈现明显降低趋势，而试验组治疗后3 d 时CRP、TNF-α、IL-6以及治疗后6 d时组胺水平均降低，差异有统计学意义，且在治疗后6 d时CRP、5-HT、TNF-α、IL-6水平降低更明显，有非常显著性差异；与对照组比较，试验组治疗后6 d 5-HT、组胺及治疗后3、6 d CRP、TNF-α、IL-6水平降低均更明显，差异有统计学意义。可见，试验组早期八风八邪穿刺排毒法的应用能够减少机体释放 5-HT、组胺，降低外周血CRP、TNF-α、IL-6水平，其作用较对照组普通局部切开更为明显，速度更快。从中医学的角度考虑，八风八邪穿刺排毒法的及早运用能使邪有出路，缓解蛇毒壅滞于局部而导致的组织肿胀，亦能阻断风火之毒内攻之势，避免邪毒客入营血或内陷厥阴，证实其通过排毒实现解毒目的；这与现代医学通过减压减轻局部炎症反应，减少组胺物质的释放，抑制炎症介质的持续表达引起的级联反应，使得全身性炎症反应相应得到迅速缓解的观点不谋而和。这是本研究发现的可能作用机制，也为该方法的临床应用提供了理论支持。