中医辨证施护对老年COPD急性发作期患者临床症状及预后的影响

匡先琼

慢性阻塞性肺疾病(COPD)通常由肺实质或小气道受损引发气道慢性阻塞、呼吸阻力增大，造成肺功能受损[1-2]。每年COPD的发病率、致残率、病死率极高，每年病死人数超过100万，居全球死亡原因的第4位,尤其随感染等危险因素导致急性发作加重，最终累积肺、心等重要器官[3]。COPD属于中医学“喘证”“肺胀”“咳嗽”范畴，西医治疗手段往往聚焦局部护理而缺乏全局意识，而中医辨证施护以整体辨证为核心，针对不同COPD体质患者给予个性化施膳指导、病因干预以及情志调控，以期达到改善呼吸受阻、增强免疫力及降低发病率状况[4-5]，因此，本研究将中医辨证施护应用于老年COPD急性发作期，探究其对临床症状及预后的影响，现报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象 选取我院2017年4月至2019年2月60例老年COPD急性发作期患者作为研究对象，纳入标准：符合《慢性阻塞性肺疾病诊治指南》诊断标准，临床表现出胸闷气短、呼吸急促等症状且在我院确诊COPD[6]；处于急性发作期；年龄≥65岁；资料齐全且与家属自愿配合本次研究。排除标准：合并严重心肝肾器质性疾病、肿瘤等；患有精神障碍或认知疾病；因其他呼吸系统疾病造成气流阻塞[7]；资料不齐全或中途退出本研究。按照随机数字表法将其等分为对照组和观察组，对照组：男19例，女11例；年龄65～87岁，平均(73.46±12.89)岁；病程1～12年，平均(6.90±2.31)年。观察组：男18例，女12例；年龄65～86岁，平均(72.96±11.47)岁；病程1～13年，平均(6.47±1.85)年。两组患者性别、年龄、病程比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法 两组患者均接受抗感染、纠正电解质紊乱、解痉、排痰、平喘止咳、吸氧、营养支持等治疗，并应用糖皮质激素雾化吸入，吸入量为40～80 μg/次，每天2～3次，必要时对无禁忌证患者静脉滴注甲基强的松龙，40 mg/次，每天2～3次，持续治疗5～10 d。对照组给予用药指导、环境护理、健康宣教、心理护理、皮肤与口腔护理、呼吸训练等常规护理。观察组在对照组基础上实施中医辨证施护，由1名中医呼吸科主任医师、1名主治医师、1名责任护师、3名责任护士组成中医辨证施护小组，每天参与查房，以望、闻、问、切等方式辨识患者中医体质，每周进行中医研讨学习，规划个性化中医辨证护理方案，具体内容如下：

1.2.1 中医辨证分型护理 (1)痰热蕴肺者。表现为发热、色白或黄、咳嗽、胸闷气喘或伴随痰鸣、痰多质粘、口干或苦、舌苔黄腻、便干溲黄、脉弦滑数等主症。施护原则：清肺化痰、平喘止咳。环境干预：确保室内温湿度适宜，嘱咐适当保温，避免出汗过多损耗津液。中药护理：清金化痰逐瘀汤组成配方鱼腥草20 g、丹参15 g、桑白皮10 g、黄芩10 g、半夏10 g、当归10 g等，煎制每袋100 ml，每次1袋，每天早晚各1次，抵触中药患者改服清肺化痰胶囊，每次1.6 g，每天3次，疗程均为14 d。多穴位按摩针灸干预：化痰止咳困难者辅以振动式程序化物理排痰仪，采取5 cm直径叩击头从脾俞至大杼实施足太阳膀胱经穴位按摩，延长膏盲、膈俞、大抒穴、心俞、肺俞等按摩时间，各穴位停留1～3 min，持续操作30 min，以强壮体魄、抗炎、温阳祛寒。(2)痰饮伏肺兼肺肾气虚者。喘咳日久,肺病及肾，表现为咳嗽痰鸣，胸闷，动则喘甚，痰量多且呈白清稀，畏寒,舌质胖嫩,苔白滑,口不渴,腰酸腿软,脉弦滑数等主症。施护原则：温肺化饮、平喘止咳。环境干预：保证病房安静、温度适宜，协助依照季节安排作息，避免阳光下暴晒。中药护理：服用小青龙汤等益气补肾汤，中药剂配方黄芪20 g、太子参20 g、蛤蚧15 g、淫羊藿15 g、山萸肉15 g等入水煎熬，每剂200 ml,每天1剂,温服，每天早晚各1次,喘息严重者可在药方中加入10 g桔梗及葶苈子，咳嗽严重者加入10 g紫菀及百部，腰酸腿软严重者加入10 g熟地及牛膝。中药敏感者以固肾定喘丸口服代替药液，每次1.5～2.0 g,每天3次，疗程均为8周。全腹按摩及艾灸干预：患者取半卧位或仰卧位，沿肚脐外周顺时针扩展至全腹部按摩10～15 min，按摩完成后用艾条或艾炷交替灸天枢、肾腧、肺俞、中脘、神阙、气海穴，各穴位留针2～3 min，至排便通畅,便质转润,且短期无复发征兆。(3)肺热痰瘀兼痹者或兼脾肾阳虚者。经久不愈由肺涉脾及肾，表现为面色灰暗、咳喘无法平卧,动则喘甚，心慌气促，胸闷胀满或痛，咳喘痰壅，唇甲发绀，舌质暗红或紫暗，苔腻，形寒肢冷,下肢水肿,小便短少或清长,脉沉滑或结代等严重症状。治疗施护原则：必须联合西医常规治疗，泻肺豁痰化瘀、温补脾肾。日常干预：确保该分型患者病床向阳，避免风寒入侵，注意保暖，温水洗脸，用生理盐水清洁皮肤，禁食冰凉果蔬、茶或咖啡，以免伤害脾胃，保持适量运动。中药内服护理：宣肺泄热化痰祛瘀药剂配方桔梗10 g、桃仁15 g、生石膏30 g、虎杖30 g等水煎至200～300 ml，瘀血重者加入适量水蛭、川芎；咳嗽重者加入适量紫苑、白前；喘促重者辅以葶苈子、桑白皮；发热重者辅以山栀、黄芩；咯痰重者加入适量栝楼、川贝，分为每天2次口服。穴位贴敷干预：混合炒槟榔14 g、炒牵牛子18 g等药物研磨后加入蜂蜜、冰片制成2 mm厚度药膏，贴敷至所需的脾俞、肾俞、肺俞或关元等穴位，持续4 h，每天1次。(4)肺热痰瘀并痰蒙心窍者或并心阳欲脱者。该危重症候分型多数表现出面色苍白、咳喘痰壅、烦躁不安、意识朦胧甚至昏迷、呼吸微弱不规则、抽搐、冷汗淋漓、咳逆喘促或伴痰鸣、四肢厥冷,舌质干绛,脉微欲绝等情形。治疗施护原则：回阳救逆。环境护理：做好健康宣教、心理护理，确保病房光线柔和、安静整洁，定期翻背预防压力性损伤。药物治疗干预：西药治疗加地高辛、多巴胺等药物配合，以口服或鼻饲方式给予回阳救逆汤或安宫牛黄丸，发热严重者配方中加黄芩、黄柏、知母；阴虚表现者加熟地、生地、五味子，减安宫牛黄丸用量[8]；抽搐严重者加代赭石、生石决明、天麻；气虚征象者加白参、党参或黄芪，依据病情调整汤药剂量，并每日对神经功能进行评分。足三里穴位按摩：患者仰卧位放松身体，每日7∶00～8∶00、9∶00～10∶00及20∶00～21∶00定期由轻到重展开足三里穴位推拿按摩，以缓解酸痛感。

1.2.2 中医五音疗法联合耳穴压豆情志护理 责任护士协助患者取仰卧位或坐位，自然放松，佩戴耳机，依照中医分型于每日8∶00～12∶00、14∶00～19∶00各播放1次，音量约40 dB，痰热蕴肺者、痰饮伏肺兼肺肾气虚者选择“商”“羽”调，“商”调属金且通肺，例如《黄河》《阳春白雪》等曲目助长肺气，“羽”调属水且通肾，例如《船歌》《梅花三弄》等曲目促肾气隆盛；肺热痰瘀兼痹者或兼脾肾阳虚者在“商”“羽”调基础上，选“宫”调，“宫”调属土且通脾，曲风悠扬沉静、淳厚庄重，例如《月儿高》《春江花月夜》等曲目健脾调胃，同时土生金，脾气胜及促进肺气调节。播放曲目同时，选择不同交感、心、神门、肾、失眠穴实施耳穴压豆治疗。

1.3 观察指标 (1)中医症候积分。依照我院临床经验，纳入4项中医症候，内容肺部啰音、咳嗽、咳痰、气喘胸闷，各项分值为0～5分，累积得分高低与症状严重程度呈正相关[9]。(2)观察并记录两组患者治疗后第1秒用力呼气容量(FEV1)、第1秒用力呼气容量/用力肺活量(FEV1/FVC)、有效排痰时间、感染控制时间、痰鸣音消失时间以及平均住院时间。

1.4 统计学处理 采用SPSS 20.0统计学软件，正态分布计量资料比较采用两独立样本t检验，非正态分布计量资料比较采用秩和检验。检验水准α=0.05。

2 结 果

2.1 两组患者中医症候积分和肺功能指标比较 治疗后，观察组中医症候积分低于对照组(P<0.05)；观察组FEV1，FEV1/FVC均高于对照组(P<0.05)，见表1。

表1 两组患者中医症候积分和肺功能指标比较

注：*与治疗前比较(配对t检验)，P<0.05。

2.2 治疗后两组患者临床症状改善及住院状况比较 观察组有效排痰时间、感染控制时间、痰鸣音消失时间、平均住院时间均短于对照组(P<0.05),见表2。

表2 治疗后两组患者临床症状改善及住院状况比较[M(QR),d]

3 讨 论

相关调查显示[10]，慢性阻塞性肺疾病急性加重(AECOPD)病死率超过COPD的50%，该过程患者极易由于细菌和病毒感染明显加重气道炎性反应，出现气短、喘息、咳嗽、咳痰明显加重，痰量脓黏，伴随发热，并可能发生肺过度充气、呼气流量减少、呼吸困难、低氧血症等。临床上COPD急性发作期患者常见西医治疗措施包括支气管扩张剂、黏液调节剂、氧疗支持、糖皮质激素、抗生素等，但该病病程长，西药昂贵，且反复发作降低抗生素敏感性，同时负面情绪剧增，影响其治疗配合度与积极性[11]。针对以上情况，中医总结出COPD发作期三证特征为“咳、痰、喘”，临床表现为气郁邪恋、肺脾肾虚、气滞血瘀3个方面，治疗过程重视标本兼顾，迅速配合栝蒌、半夏、茯苓、当归、赤芍、川芎、丹参等诸多药材施以“宣肺、清热、化痰”之法，因此本研究COPD虽患于肺，但随着病情加重、内脏功能失调，累及肾、脾、心，将急性发作期分为痰热蕴肺、痰饮伏肺兼肺肾气虚、肺热痰瘀兼痹或兼脾肾阳虚、肺热痰瘀并痰蒙心窍或并心阳欲脱4证分型。

马春霞等[12]认为，中医辨证施护对老年COPD急性发作期临床症状及预后改善至关重要，这与本研究结果基本相符，例如：本研究中桑白皮甘辛、性寒泄降利于消肿、泻肺平喘；茯苓、巴戟天加之适量益肾；白术、苍术苦甘温，利于补气健脾、化痰消湿；当归、丹参等利于活血化瘀，宣降同施，标本兼顾，贯穿始终。此外，研究结果显示，治疗后观察组中医症候积分低于对照组(P<0.05)，FEV1，FEV1/FVC高于对照组(P<0.05)，有效排痰时间、感染控制时间、痰鸣音消失时间、平均住院时间均短于对照组(P<0.05)，说明实施中医辨证施护可有效改善疗效、肺功能，提示辨证施护中穴位按摩与五音疗法中医情志护理的意义。相关文献[13]指出“宫、商、角、徵、羽”与五脏相通，“宫”音可调胃健脾，“商”音可理气清肺，“角”音可解郁疏肝，“徵”音可安神舒心，“羽”音可补肾滋阴，对应不同老年急性COPD中医分型，同时结合个人喜好选择不同曲目，提高用药等护理配合度，舒缓焦虑、抑郁情绪。此外，邓妙凤等[14]报道穴位按摩，如耳穴压豆为常见中医外治法，以达到调节阴阳、宁心安神、醒脑开窍、畅通经络等功效，改善肺功能指标。

综上所述，对老年COPD急性发作期实施中医辨证施护可有效改善临床症状，增强肺功能，提高生活质量及预后。