基于问题为导向的综合医院胰岛素规范注射现状分析与对策

万青 肖菲 刘芳 丁小萍

胰岛素治疗是住院糖尿病患者重要的治疗方案之一，护理人员掌握正确的胰岛素相关知识并规范执行胰岛素治疗方案对疾病控制起着关键作用[1]。不规范注射不仅直接影响患者血糖控制，还会给临床治疗和患者自我管理带来新的风险[2]。本研究调查临床护士对胰岛素相关知识、信念及行为方面的现状与影响因素，分析其中存在的主要问题，据此开展基于以问题为导向的全院临床护士胰岛素安全注射技术培训，规范胰岛素注射流程并建立和完善胰岛素注射质量标准，提高注射管理质量。现报道如下。

1 对象与方法

1.1 调查对象 2019年1月采用方便抽样的方法，选取武汉市某三级甲等综合医院临床护士1425名为研究对象。纳入标准：取得护士资格证且工作时间≥3个月；所在科室为临床一线科室；自愿参与本研究。排除标准：进修或实习护士；所在科室为手术室、门诊及其他辅助科室。

1.2 调查工具 以知信行理论作为问卷编制的理论指导，根据《中国糖尿病患者胰岛素使用教育管理规范》及《中国糖尿病药物注射技术指南(2016版)》等有关内容，结合半结构式访谈和两轮专家咨询，设计“临床护士胰岛素规范注射相关知识、信念及行为问卷”，调查问卷主要包括一般资料和问卷条目两个方面内容，问卷主体部分由知识(1～12题)、信念(13～22题)、行为(23～38题)3个维度组成，共38个条目。知识问卷以单选题和多选题的形式呈现，计分采用0，5计分法，答错或选项不完整计0分，答对计5分；信念和行为问卷采用Likert 5级评分法，分别为“完全不同意、比较不同意、不确定、比较同意、完全同意”“从来没有、偶尔、有时、经常、总是”，分别计1，2，3，4，5分。问卷所有的条目均采用正向计分，每个条目得分相加得到相应问卷得分。得分越高，说明研究对象的胰岛素注射相关知识掌握越全面、信念越好、注射行为越规范。经预实验检验，总问卷和各维度的Cronbach’s α系数分别为0.824，0.713，0.925，0.848，折半信度为0.687，0.448，0.860，0.764；总问卷和各维度的内容效度分别为0.983，0.992，0.970，0.988，各条目内容效度均在0.800以上；各维度之间的相关系数为0.121～0.310，各维度与问卷总分之间的相关系数为0.506～0.824；经探索性因子分析从各维度中分别提取4，1，3个公因子，累计贡献率分别为51.408%，70.814%，50.026%，该问卷具有良好的信度和效度。

1.3 调查方法 在医院护理部的协助下，以问卷的方式对符合纳入标准的全院临床护士展开调查，糖尿病专科护理学组成员作为受调查科室的调查员或调查联系人，共回收有效问卷1425份，资料收集时间为2019年1月15—22日。计算问卷各条目、维度及总分的平均得分率(将全部样本在某条目的实际得分平均值与该条目满分之间的比值称为平均得分率)，临床护士在某条目上的平均得分率代表护理人员在该条目上的胰岛素规范注射相关知识、信念及行为现状，平均得分率越高说明现状越好，反之现状越差。优：平均得分率>0.9；中：平均得分率0.7～0.9；差：平均得分率<0.7。

2 结 果

2.1 调查对象一般现状 参与调查的1425名临床护士中，工作年限<1年38名(2.67%)，1～5年548名(38.46%)，6～10年475名(33.33%)，11～20年280名(19.65%)，21～30年76名(5.33%)，>30年8名(0.56%)。学历分别为中专1名(0.07%)，大专179名(12.56%)，本科1218名(85.48%)，硕士及以上27名(1.89%)。职称为护士417名(29.26%)，护师715名(50.18%)，主管护师286名(20.07%)，副主任护师及以上7名(0.49%)。糖尿病小组成员占82名(5.75%)，非小组成员占1343名(94.25%)。有1306名(91.65%)护士进行胰岛素注射技术教育，119名(8.35%)没有过胰岛素注射教育。656名(46.04%)护士知道《中国糖尿病药物注射技术指南(2016版)》，769名(53.96%)不知道。有1166名(81.82%)护士有胰岛素规范注射技术系统培训学习的需求，259名(18.18%)没有。438名(30.73%)护士近1年内从来没有接受胰岛素规范注射技术培训，897名(62.95%)接受过1～3次培训，49名(3.44%)接受过4～5次，41名(2.88%)接受过6次以上培训。胰岛素规范注射技术培训的主要形式：医院内糖尿病小组培训、糖尿病小组安排专科护士下沉科室培训、网络课程学习、操作竞赛自学，接受其中1种途径的护士有631名(44.28%)，其中2种途径395名(27.72%)，其中3种途径252名(17.68%)，其中4种途径93名(6.53%)，其中5种途径54名(3.79%)。869名(60.98%)护士表示所在科室能做到胰岛素针头一针一换，556名(39.02%)表示不能做到。

2.2 胰岛素规范注射相关知识、信念及行为问卷各维度得分情况 结果显示，信念维度、行为维度得分处于中等、优等水平。然而知识维度得分率并不理想，甚至不足60%，尤其是对于临床上常用的胰岛素制剂的类型、冰箱冷藏的胰岛素使用前的注意事项、临床上常见的胰岛素注射装置类型、胰岛素输注管路应的更换时间、人体适合注射胰岛素的主要部位、在胰岛素注射笔推注完毕后针头应停留的时间、胰岛素注射相关的并发症等方面知识，临床护士得分都处于差等水平。见表1。

表1 胰岛素规范注射相关知识、信念及行为问卷各维度得分情况(n=1425)

2.3 胰岛素规范注射相关知识、信念及行为问卷各条目得分情况 (1)平均得分率差(<0.7)的条目包括知识维度中的1.临床上常用的胰岛素制剂有哪些；2.冰箱冷藏的胰岛素，使用前应在室温下复温或回暖多久；3.临床上常见的胰岛素注射装置包括哪些；4.一般情况下使用胰岛素泵的糖尿病患者，胰岛素输注管路应在多少个小时内更换；5.人体适合注射胰岛素的部位主要有哪些；8.在胰岛素注射笔推注完毕后，针头应至少停留多少时间；9.与胰岛素注射相关的并发症有哪些。(2)平均得分率中(0.7～0.9)的条目包括知识维度中的6.不同注射部位对胰岛素的吸收速度由快到慢分别是；7.在绝大多数情况下，使用较短(4 mm)的针头注射时，合适的进针角度是多少；10.为避免胰岛素注射相关针刺伤，下列哪些说法是正确的；11.确诊为糖尿病的患者，在初次使用胰岛素治疗时，常见的心理障碍有哪些；12.下列哪种方法有助于减轻新诊断糖尿病患者对注射胰岛素的焦虑和恐惧；信念维度中的13.我认为护士规范执行胰岛素注射操作技术很重要；14.我认为护士规范注射胰岛素对血糖控制很重要；15.我认为护士规范注射胰岛素对降低胰岛素治疗相关并发症很重要；17.我认为护士接受胰岛素规范注射培训很重要；18.我认为护士应该指导糖尿病患者规范执行胰岛素注射；20.我认为护士关注糖尿病患者对注射胰岛素的感受很重要；21.我认为护士关注糖尿病患者注射针头重复使用很重要；22.我认为护士有信心指导糖尿病患者规范注射胰岛素很重要；行为维度中的23.用七步洗手法清洁洗手；24.将冰箱冷藏的胰岛素提前取出，并放在室温下回暖；28.询问患者上一次注射的部位。(3)平均得分率优(>0.9)的条目包括信念维度中的16.我认为护士在执行胰岛素注射中预防针刺伤很重要；19.我认为护士提醒糖尿病患者轮换注射部位很重要；行为维度中的25.核对胰岛素的剂型和注射剂量；26.检查胰岛素注射笔的完整性，以及笔芯中药液的有效期、形状、余量；27.询问患者备餐情况；29.询问患者注射部位有无疼痛感；30.评估患者注射部位皮肤情况；31.根据轮换法选择注射部位；32.在注射预混胰岛素前充分混匀；33.正确安装胰岛素笔用针头，排尽笔芯内的空气；34.用酒精消毒注射部位且待干后注射；35.判断是否捏皮，选择合适的注射手法及进针角度；36.快速进针、缓慢推注药物以减轻注射引起的疼痛；37.注射针头停留至少10 s以上再拔针；38.单手回套外针帽，并将外针帽连同针头取下放入锐器盒以免发生针刺伤。

2.4 胰岛素规范注射相关知识影响因素的最优尺度回归分析 调查结果显示，学历、工作年限、职称、是否进行过胰岛素注射技术教育、近1年内接受胰岛素规范注射技术培训的次数、接受过几种形式的胰岛素规范注射技术培训是临床护士胰岛素规范注射相关知识得分的影响因素。见表2。

表2 胰岛素规范注射相关知识影响因素的最优尺度回归分析

2.5 胰岛素规范注射相关知识影响因素的最优尺度回归分析量化分析 结果显示，学历本科、硕士及以上的量化值远高于大专及中专，表明学历越高，胰岛素规范注射相关知识得分越高。工作年限中，工作年限>20年两类别的量化值远高于其他类别组的新护士或者工作年限低的护士。职称越高，胰岛素规范注射相关知识得分越高。近1年内接受胰岛素规范注射技术培训次数越多，接受过胰岛素规范注射技术培训的形式越多，胰岛素规范注射相关知识得分越高。同时，给糖尿病患者进行过胰岛素注射技术教育，有胰岛素规范注射技术系统培训学习需求的护士胰岛素规范注射相关知识得分越高。见表3。

表3胰岛素规范注射相关知识、信念、行为影响因素的量化分析

3 讨 论

3.1 影响护士胰岛素规范注射相关知识的因素分析 在2008～2009年开展的一项全球“糖尿病患者胰岛素注射技术调查”发现，无论医护人员还是患者的注射技术现状都不容乐观，其中注射部位轮换不规范、注射笔用针头重复使用率高、注射手法错误、所接受的注射相关教育不充分等问题较为突出[4]。本研究结果显示，随着越来越多的胰岛素制剂的类型和注射装置应用于糖尿病的治疗，临床护士在优化糖尿病治疗药物和注射装置的使用中起着至关重要的作用[5]。研究证实，如果临床护士不能完全掌握胰岛素注射相关知识，会导致患者胰岛素注射不规范操作，从而影响胰岛素治疗的效果[6]。结果提示，规范胰岛素操作流程，明确护士在胰岛素注射环节应知应会内容，加强对胰岛素规范注射知识薄弱环节的培训，是亟待解决的关键问题。同时，患者采用规范的胰岛素注射方法可以减少胰岛素吸收变异，优化治疗效果，对实现糖尿病管理至关重要[7-10]，而医护人员的教育是患者掌握规范注射技术的决定因素。接受过专业教育培训的医护人员给患者进行注射技术教育，则患者的血糖管理情况更好，对治疗方案的依从性也更高[11]。然而，部分临床护士对于胰岛素规范注射技术的认识也有限，对于如何规范胰岛素注射，在认识上还有较多不足之处，有报道显示，大部分低工作年限的护士承担着临床一线直接接触患者的工作，是给患者进行注射技术教育的主力军，而这部分护士，尤其是新上岗护士对胰岛素规范注射知识及操作方面存在着模糊认识[12-13]。因此，应加强对低学历、低工作年限、低职称的护士胰岛素规范注射相关知识、信念、行为的培训，并增加培训次数、培训形式，从而提高其对胰岛素规范注射相关知识的掌握水平，规范临床护士自身及患者的胰岛素注射技术，最终维护和促进糖尿病患者的健康。

3.2 胰岛素规范注射技术培训模式的探讨

3.2.1 确定培训对象 针对调查问卷暴露出问题，本次胰岛素规范注射技术培训模式主要是针对新护士和工作年限<5年的护士开展培训，从全院内科、外科、妇产儿传染三大片区的临床科室选取400名护士作为培训对象，培训对象学历以大专和本科为主。

3.2.2 增加培训内容 (1)根据《中国糖尿病药物注射技术指南2016》重点讲解临床上常用的胰岛素制剂的类型、冰箱冷藏的胰岛素使用前的注意事项、临床上常见的胰岛素注射装置类型、胰岛素输注管路的更换时间、人体适合注射胰岛素的主要部位、注射胰岛素时正确的捏皮手法、在胰岛素注射笔推注完毕后针头应停留的时间、胰岛素注射相关的并发症等方面知识。(2)胰岛素注射相关风险和安全解决方案。(3)胰岛素注射标准操作规程等。

3.2.3 丰富培训形式 (1)糖尿病专科小组联合护理部、医务处、院感科，启动“全院临床护士胰岛素规范注射项目”，通过项目管理形式组织全院医护人员共同参与。(2)录制“胰岛素规范注射视频”供线上、线下学习。(3)编制胰岛素规范注射相关理论试题库。(4)编制“综合医院胰岛素规范注射临床操作指引”，将胰岛素注射中常见问题汇编成册供临床参考。(5)组织“综合医院临床护士胰岛素规范注射技能大赛”。(6)送培训下基层，糖尿病专科小组与相关病区联系参与病区专题讲座。(7)引入“胰岛素注射培训工作坊”形式提供长期个体化培训[14]。(8)在糖尿病专科护理门诊设置“胰岛素规范注射体验中心”。在丰富培训形式的基础上，增加培训次数，以持续强化培训效果。

4 小 结

我国糖尿病发病率逐年上升，管控形式严峻，患者综合管理达标率低[15]。在糖尿病治疗方法中，胰岛素治疗方案份额占到53%，医护人员在优化糖尿病治疗药物和注射装置的使用中起着至关重要的作用[16]。胰岛素规范注射环节涉及多方面，有患者依从性问题、药物与器具使用、注射技术更是其中重要环节[17]。在综合性医院，糖尿病患者分布在全院的各个专科，基于患者安全与护士安全，胰岛素规范注射问题不容忽视。基于问题为导向可以引导护理人员在培训中更加注重学习技巧的提高，通过多种实际联系，亲身体验学习的方法，养成良好的学习习惯，并能够将掌握的学习技巧有规可循,从而形成一套属于自己的学习体系，提高护理人员在实践中的动手操作能力和自主学习能力，更加高效地解决医学实际问题[18]。本研究结合问题探索解决的途径，紧密围绕分析结果初步建立综合医院胰岛素规范注射培训模式，推动专科护理发展。该培训模式运行时间还较短，从项目发起至今仅不足半年时间，围绕胰岛素规范注射环节管理与培训成效还有待进一步完善和证实。