PDCA循环护理对血液透析动静脉内瘘保护效果的影响

窦素冰 李建平 黄琦 粱婷

血液透析能够帮助肾功能衰竭患者有效排出血液中毒素及代谢产物，减轻毒性反应，而动静脉内瘘是血液透析患者的“生命线”[1]，具有建立成本低、操作方便、血流量充足稳定、并发症少的特点[2]，是中国最新血液透析指南中推荐的理想静脉通路。但动静脉通路的使用时间较长，可能会出现多种并发症，导致血管通路血流量下降，影响治疗的顺利进行，增加医疗费用，甚至导致死亡[3]。据相关报道，每年用于血管通路障碍的费用已经超过10亿元[4]。PDCA是一种质量持续改进模式，我们将PDCA循环护理应用于我科室使用动静脉内瘘的血液透析患者中，取得满意效果。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选择2018年9—12月使用动静脉内瘘的血液透析患者45例为对照组，2019年1—4月使用动静脉内瘘的血液透析患者47例为观察组。纳入标准：符合慢性肾功能衰竭的诊断标准；使用自体动静脉内瘘透析；年龄18～75周岁；至少接受3个月的透析治疗，规律透析，病情稳定；均自愿参与研究；入组时无血管通路并发症；文化程度小学以上；意识清楚，无沟沟通和认知功能障碍；血小板计数、凝血功能正常。排除标准：不稳定心绞痛、心力衰竭；肠内、肠外营养支持；全身感染；皮肤病；恶性肿瘤、甲状腺功能亢进等消耗性疾病；伴精神疾病史、心理疾病史、听力障碍。对照组中男25例，女20例；平均年龄(55.82±11.53)岁；原发病：糖尿病肾病26例，慢性肾小球肾炎12例，慢性间质肾炎6例，高血压肾病1例；平均受教育年限(8.12±4.25)年。观察组中男26例，女21例；平均年龄(56.37±12.41)岁；原发病：糖尿病肾病25例，慢性肾小球肾炎13例，慢性间质肾炎8例，高血压肾病1例；平均受教育年限(8.42±4.64)年。两组患者性别、年龄、原发病、受教育年限比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法 两组透析方式均衡，所使用的药物基本一致。对照组采用常规护理，观察组为提高内瘘保护效果，采用PDCA护理，具体方法如下：

1.2.1 计划(P) 科室组织成立PDCA循环护理小组，设置1名高年资护理人员为质控护士，在接受循环护理知识培训后，针对血液透析动静脉通路并发症发生的护理因素，结合临床经验咨询专家，采用头脑风暴，并用鱼骨图分析法进行根本原因分析，对近端原因加强追溯(见图1)。在此基础上寻找有效的护理对策。

1.2.2 实施(D) (1)实施全程健康教育。包括内瘘术前、术后、透析过程中及院外的分阶段性健康教育[5]，将患者家属纳入到健康教育的范围；使用微信公众号、发放健康资料、微信群等多种宣教方式，内容涉及日常注意事项、自我监测、内瘘操、合理运动、控制血压等[6]，提高患者的自我护理水平；在科室走廊墙壁和家属候诊区张贴内瘘重点内容维护的流程图，方便患者及其家属学习观看。邀请经验丰富的高年资护士每月开展1次健康教育讲座。(2)医务人员方面。加强对血管通路的评估，初次穿刺的护士必须有专业的高年资护士进行诊断性评估后选择合理的部位再行穿刺，并于拔针按压时在旁指导。严格掌握内瘘的建立指征及建立时间，严格按照“动静脉内瘘的护理观察表”的内容实施观察和护理工作。(3)管理方面。加强培训：定期进行动静脉内瘘穿刺培训，由相关专家小组授课，以情景式、体验式教学为主，重点培训动静脉内瘘的护理操作流程(人手1份操作流程导图)、护理过程中的难点、内瘘维护、健康教育、并发症的观察与预防等。并制定动静脉内瘘护理的考核标准，培训后统一组织考核。改进重点操作环节：研究报道[7]，改进穿刺方法能够降低疼痛感、提高一次穿刺成功率。科室严格执行阶梯式穿刺方法，仔细评估动静脉内瘘的条件。设计“动静脉内瘘的护理观察表”，由首诊护士打印表格，内容包括术前(患者的基本情况、透析情况、检查记录报告、穿刺方式、健康教育等)、术后(观察内瘘吻合口情况、术后用药宣教、治疗过程中的内瘘观察、并发症观察及对宣教内容掌握的评价等)两部分。(4)环境。在光线充足、温湿度适宜的环境为患者实施动静脉内瘘穿刺。

1.2.3 检查(C) 由小组组长、质控护士定期、不定期的通过观察操作与沟通的方式监督与检查护士的临床护理工作，发现不足及时指出、指导。小组长负责总结护士操作及健康教育过程中的不足和问题，质控护士负责把握护理措施的实施情况及反馈。每3个月评价1次患者的自我护理能力及并发症的情况，了解患者及其家属对各项护理工作的感受及意见，作为对护理效果评估的量化指标。

1.2.4 处理(A) 将有效降低动静脉内瘘并发症的成功经验作为工作依据指导护理工作，梳理存在的护理问题及不足，小组进行讨论分析，对实施方案进行修订，以实现护理质量的持续提升。

图1 动静脉内瘘并发症发生的相关护理因素

1.3 观察指标

1.3.1 自我管理能力 于干预前、干预后3个月采用血液透析自我管理量表[8]进行调查，该量表包括执行自我护理(7个条目)、伙伴关系(4个条目)、情绪处理(4个条目)、问题解决(5个条目)4个维度，每个条目有从不(1分)、偶尔(2分)、经常(3分)、总是(4分)4个选项。总分20～80分，得分越高，表明患者的自我管理行为越好。量表的Cronbach’s α系数为0.872，重测信度为0.863。

1.3.2 血流量 于干预后3个月同一段时间内测量患者的动静脉内瘘血流量，血流量<200 ml/min为出现血流量不足。

1.3.3 动静脉内瘘并发症 统计两组动静脉内瘘使用3个月期间出现穿刺点红肿或出血、内瘘阻塞、血栓、感染、二次穿刺、动脉瘤的发生率。

2 结 果

2.1 干预前后两组患者的自我管理能力评分比较 干预前两组患者的各项自我管理能力量表评分比较差异均无统计学意义(P>0.05)。两组干预后自我管理能力量表各维度评分均有不同程度的上升，观察组干预后在伙伴关系，问题解决、情绪处理、执行自我护理方面的评分均高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表1。

表1 干预前后两组患者的自我管理能力评分比较(分，

2.2 两组患者血流量比较 观察组干预后3个月的血流量高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。两组血流量不足发生率比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表2 两组患者血流量比较

注：1)为t值，2)为χ2值。

2.3 两组患者内瘘相关并发症发生率比较 两组均无动脉瘤和血栓出现。观察组内瘘阻塞、穿刺点红肿或出血、感染等并发症总发生率低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 两组的内瘘相关并发症比较(例)

3 讨 论

血液透析是治疗终末期肾脏疾病的主要方法，能够替代肾脏完成代谢功能，对维持和延长患者生命有重要作用。良好的血管通路是保证血液透析顺利进行的先决条件，动静脉内瘘是血液透析常见的血管通路，较其他血管通路的使用时间长。据统计数据显示[9]，我国自体动静脉内瘘占血液透析血管通路的80%～85%。血管通路的建立是一项创伤性、侵入性的操作，在长期使用过程中可能会出现多种并发症。因动静脉内瘘并发症住院已经成为维持性血液透析的一个重要原因。采用科学、规范的护理预防并发症成为亟待解决的问题。PDCA循环又称戴明循环，其通过计划、实施、检查和处理四个过程，在分析根本原因，制定管理对策，实施质量监控，实现质量改进中发挥了重要的作用。

与常规护理相比，PDCA循环护理后的血液透析动静脉内瘘患者在伙伴关系、问题解决、情绪处理、执行自我护理等方面的评分较高(P<0.05)。自我管理能力是个体为了生存、维持增进健康而采取的积极行为，包括对症状的控制、治疗的监测、行为和情绪调节等，能够提高患者的自觉能动性，积极参与对自身疾病的管理。美国国家肾脏基金会指南和慢性肾病静脉通路指南指出，应该关注血液透析的血管通路，并促进掌握血管通路的自我护理方法。PDCA通过计划阶段的分析发现，缺乏系统的健康教育是造成血液透析动静脉内瘘出现并发症的原因。为降低并发症发生率，对患者进行了多种方式、分阶段的健康教育，如发放健康资料、张贴壁画、互联网、健康讲座等方式，增加了健康教育的干预维度和频率，有利于患者对健康知识的掌握，并潜移默化的转化为自我护理行为。林亚妹等研究显示[10]，互联网的健康教育模式有利于提高动静脉内瘘的自我管理能力，可减少并发症发生率。同时鼓励家属参与到患者的健康教育和护理中，发挥了协同作用。钱磊等[11]研究报道，PDCA循环护理能够促进动静脉内瘘患者各项护理工作的完成，提高其自我护理能力。

与常规护理相比，PDCA循环护理的内瘘血流量较好，而且并发症较少(P<0.05)。程丽娟[12]、苟颖[13]等研究报道，PDCA循环管理能够降低动静脉内瘘的并发症。内瘘是血液透析充分性的一个重要决定因素，PDCA循环是一个系统化问题处理的过程，通过成员共同发挥头脑风暴，从人、环、物、法四个环节分析可能导致发生并发症的原因，在众多原因中确认并发症发生可控的原因，并给予针对性干预，如加强健康教育，提高了患者的自我管理能力；从管理方面加强了培训，改进了操作流程；从医护人员方面加强了对血管的评估，严格按照“动静脉内瘘的护理观察表”进行评估，多管齐下，规避可能出现并发症的风险因素，进而减少了并发症的发生率。同时，进一步完善了质量管理体系和监督的评价机制，强化了各级人员的参与意识，层层负责、层层把关，有效控制了薄弱环节[14]。在PDCA的循环过程中，护理人员通过团体合作、集思广益，拟定对策、实施与检讨，有更高的自主权、参与权、管理权，充分提高了其参与的积极性和主动性，有利于不断发现问题、解决问题，最终提高护理措施的落实率，预防了动静脉内瘘并发症的发生。

综上所述，PDCA循环护理能够提高血液透析动静脉内瘘患者的自我护理能力，减少并发症发生率，保证内瘘的正常使用。