PRECEDE护理模式联合歌唱疗法对COPD合并气胸患者的影响

马丽雅 王敬

慢性阻塞性肺疾病(COPD)是由有害的气体、粉尘颗粒对肺部造成损伤，导致发生异常炎症。受环境和社会生活的影响，在老年患者中COPD的患病率明显增加[1-2]。由于高龄患者免疫力差，机体组织器官功能衰老，常伴有气胸，COPD伴有气胸病死率处于较高水平[3]。由于机体肺功能恶化，运动受限，减少日常活动，肌肉发生萎缩，患者常伴有抑郁、焦虑情绪，生活质量也同时下降[4]。PRECEDE 模式由美国劳伦斯·格林等[5]提出，是指通过对相关资料的收集、判断与分析，制定健康教育与干预规划的程序(即教育诊断和环境评价中倾向因素、促成因素及强化因素)。健康的生活方式包含了一系列健康生活行为，可以促进生活质量的提高。PRECEDE模式强调在设计干预计划时，通过客观的评价影响健康行为的倾向因素、促成因素及强化因素后，制订措施逐一击破，从而达到目的。在采用药物治疗同时配合PRECEDE的模式护理，能够提供全面、动态的指导，在临床治疗过程中起到特别重要的作用[6]。歌唱疗法可以宣泄情绪，排除不良心境。通过演唱歌曲，可使患者从负面消极的情绪解脱，还可以调节生理机能，控制气息、进而控制人体呼吸肌[7]。本研究探讨PRECEDE护理模式联合歌唱疗法对COPD合并气胸患者的影响。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2016年2月至2017年12月在我院治疗的COPD合并气胸老年患者100例，钠入标准：符合慢性阻塞性肺病的诊治指南(2007年修订)中COPD的诊断标准；肺功能Ⅱ-Ⅲ级；采用胸腔闭式引流治疗≥7 d；存在漏气现象；年龄>60岁，生活自己基本能自理；取得患者及其家属的知情同意，并获得医学伦理委员会批准；患者自愿加入临床试验。排除标准：精神异常、不完全配合治疗、沟通困难、长期需要卧床；心、肾、肝等脏器异常；神经功能发生异常；认知功能发生障碍；患有严重心肺疾病、高血压；不配合治疗，依存性差。其中男51例，女49例。年龄61～90岁，平均(68.49±10.47)岁。慢性支气管炎51例，阻塞性肺气肿49例。右侧气胸47例，左侧气胸49例，双侧气胸4例。将其随机等分为观察组与对照组，对照组中男25例，女25例；平均病程(4.9±1.3)年；平均年龄(68.10±10.31)岁；吸烟史(10.23±7.31)年。观察组中男26例，女24例；平均病程(4.7±1.2)年；平均年龄(68.11±10.08)岁；吸烟史(10.43±7.31)年。两组患者性别、年龄、病程、吸烟史比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法 对照组给予COPD的常规治疗，如使用扩张支气管、祛痰的药物，常规护理，进行定期复诊。观察组在对照组基础上行PRECEDE护理模式联合歌唱疗法进行护理[5-6]。(1)成立PRECEDE小组。包括内科医师1名、音乐治疗师1名、有临床工作和教学经验的护士3名。医师对患者所在环境进行全面评估；宣传疾病相关知识，利用宣传栏，张贴COPD病因、发病机制、预防等知识；病房内播放疾病的音像资料，开展知识讲座。(2)全面评估影响患者健康的行为、环境，包含老年生活起居、饮食、用药习惯、自我护理的能力。(3)认知与行为干预。引导患者行适量的运动，训练体能；讲解疾病的专业知识，膳食合理、坚持正确的用药等；分发健康宣传手册，每日以表格的形式监测患者体质量、服药量、尿量、服药次数、服药时间、症状和运动情况；加强沟通，鼓励家属监督患者。组织患者、家属参加我院组织的沟通座谈会，控制病情，分享治疗良好的案例。(4)歌唱疗法。音乐治疗师指导患者进行歌唱疗法，包括放松肌肉、练习呼吸、练习发声、歌曲演唱共4部分，每次时间为60 min，每周1次，共进行24周。具体步骤：放松肌肉：指导患者放松颈部和上腹部的肌肉，每次5 min。练习呼吸：指导患者采用“快吸、快呼”和“慢吸、慢呼”的方法，快吸快呼的方法为练习吹气、吹灰尘；慢吸慢呼的训练为缩唇式的呼吸，用鼻进行吸气，嘴呼气，每次10 min。练习发声：训练器官机能，使患者呼吸、咬字、吐字协调配合，采用相应的哼鸣调进行练习，要求患者用闭口和开口哼鸣，每次练习15 min。演唱歌曲：演唱歌曲的目的是让患者在唱歌时宣泄忧郁、焦虑不良的情绪。第1遍由音乐治疗师教患者演唱，第2遍由患者和音乐治疗师一起进行相应的演唱，第3遍鼓励患者自己进行演唱，每次30 min。嘱患者可在家自行练习演唱，每次30 min。(5)电话随访。每个月2次。根据随访结果评估疾病情况，调整方案，告知患者必须遵医嘱用药、控制饮食、自我护理的重要性。

1.3 观察指标

1.3.1 临床疗效 比较两组的疗效，分为优、良和差3个等级。优:患者在安静平卧或休息时,自我感觉无胸闷、呼吸困难等症状；良:休息、平卧时，自我感觉存在呼吸困难等其他症状；差:患者无法进行平卧休息，在半坐卧位时，呼吸仍困难。

1.3.2 肺功能 检测患者的肺功能，对比肺功能变化，吸入相应的支气管扩张剂后，测量第1秒用力呼气容积(FEV1)、肺活量(FVC)、呼气量占肺活量比值(FEV1/FVC)；呼吸困难分级(MMRC)：呼吸困难的程度越重，其评分就越高[8]。生活质量：采用SF-36生活质量量表测定，本量表包括生理功能、生理职能等8个维度36个条目[9]，分数越高，表明生活质量越好。心理状况：采用焦虑自评量表(SAS)、抑郁自评量表(SDS)测定，2个量表各括20个条目，每个条目按1～4分4级评分，将各条目得分相加即为总粗分，总粗分乘以1.25取整数部分即为标准分。满分100分。SAS评分≥50分，表明患者存在焦虑[10]；SDS评分≥53分，表明患者存在抑郁。

1.4 统计学处理 采用SPSS 19.0统计学软件，计量资料比较采用两独立样本t检验，等级资料比较采用两独立样本Wilcoxon秩和检验。检验水准α=0.05。

2 结 果

2.1 两组患者疗效比较 观察组的疗效显著高于对照组(P<0.05)。见表1。

表1 两组患者疗效比较(例)

2.2 治疗前后两组患者肺功能比较 治疗前，两组FEV1，MMRC，FVC，FEV1/FVC比较差异无统计学意义(P>0.05)；治疗后，两组FEV1，MMRC，FVC，FEV1/FVC均较干预前显著改善，观察组在治疗后FEV1，FVC，FEV1/FVC高于对照组(P<0.05)；MMRC评分低于对照组(P<0.05)。见表2。

表2 治疗前后两组患者心肺功能比较

注：*与干预前比较(配对t检验)，P<0.05。

2.3 治疗前后两组患者SF-36，SAS，SDS评分比较 治疗后观察组SAS和SDS评分低于对照组及干预前，SF-36评分高于对照组及干预前(P<0.05)。见表3。

表3 治疗前后两组患者SF-36，SAS，SDS评分比较(分，

注：*与干预前比较(配对t检验)，P<0.05。

3 讨 论

COPD是呼吸内科常见病和多发病，表现为持续气流受限的一种慢性支气管炎、肺气肿，会进展为肺源性心脏病，危及患者生命安全[11]。COPD的发病原因和机制复杂，可能与空气污染、营养不良、气道反应性增高等因素相关，临床表现为咳嗽、胸闷、呼吸困难等症状，直接影响到患者的健康，且常并发气胸[12-13]。COPD患者临床症状通常掩盖掉气胸的症状，导致治疗COPD合并气胸的难度大，如果发生漏诊，加重患者身心的负担，病死率高。COPD合并气胸类患者易出现紧张、恐慌、焦虑、沮丧、绝望、甚至会自杀等负性情绪。患者长期处于精神损害、心理负担沉重，会渐渐形成恶性循环，加重患者病情和焦虑、抑郁情绪[14]。需要有效干预COPD合并气胸的患者，并且进行有效治疗，加强焦虑和抑郁情绪管理[15]。本研究采用PRECEDE护理模式联合歌唱疗法对COPD合并气胸老年患者护理，取得满意效果。

PRECEDE模式提供全面、动态的指导，在临床治疗过程中起到特别重要的作用。在采用药物治疗同时配合PRECEDE的模式护理，可以使患者养成良好的作息习惯、改善负面情绪，缓解抑郁情绪，加强对护理人员的信任感，更积极主动的配合治疗。在护理过程中要密切观察患者的心理需求，适当疏导患者负性心理，改善某些不良情绪；选择相对舒适的体位，减轻不舒服感。指导患者正常排痰，改善呼吸功能，确保摄入每日营养。目前采用PRECEDE的护理模式已经在多种疾病的临床护理中应用，取得了满意的疗效[16]。

歌唱疗法可以宣泄情绪，排除不良心境，节奏稍微舒缓的歌曲可以使人的心理得以平静；歌曲节奏欢快，可以振奋人的精神。通过演唱歌曲，释放出患者不安的心境、转换紧张心情，可使患者从负面消极的情绪解脱。歌唱疗法还可以调节生理机能，控制气息、调节音量，通过控制人体呼吸肌的收缩、舒张，也可以作为一种全身心协调运动，发声和呼吸练习及大声唱歌，扩大肺活量，增加肺泡的通气量，减少相应的残气量，提高呼吸肌的功能。在唱高音时需要靠大量气息进行支撑，肺活量越大，需要的力量就越多，从而增强呼吸肌的功能。唱歌前患者要先放松肌肉、练习呼吸和发声，可以提高血氧饱和度，从而使机体的肌肉放松改善呼吸以及全身状况[17]。

本研究结果表明，观察组疗效优于对照组，说明PRECEDE的护理模式联合歌唱疗法能够有效改善症状，提高治疗效果；观察组在治疗后FEV1，FVC，FEV1/FVC均高于对照组(P<0.05)，MMRC评分低于对照组(P<0.05)。观察组SAS和SDS评分低于对照组(P<0.05)，SF-36生活质量评分明显优于对照组(P<0.05)。原因可能如下：观察组患者执行PRECEDE模式联合歌唱疗法后，全面系统的掌握了疾病的专业知识，在整个治疗过程中均有专业人员进行辅导，全面系统指导和纠正患者及其家属的认知行为，通过健康教育，劝患者进行戒烟，并教会患者进行正确的呼吸训练，养成良好的生活方式，增强自我的护理能力。COPD合并气胸的患者心理较差，通过歌唱可促进人们之间情感的交流。老年人的社交频率显著降低，缩小了交往圈子，心理封闭，长期的疾病困扰会产生负性情绪，通过歌唱活动为老年人开辟社交场所，可以有效缓解焦虑和抑郁症状，提高生活质量。

综上所述，采用PRECEDE护理模式联合歌唱疗法治疗COPD合并气胸的老年患者，可提高疗效，改善肺功能，缓解负性情绪，提高生活质量，值得临床推广应用。