绿色通道流程改进对急性缺血性脑卒中患者进门到用药时间的影响

刘群 邹永志 温冬娣 屈剑锋 麦玲珠 袁楚樊

急性缺血性脑卒中是一种发病率、致残率、病死率、复发率高且并发症多的疾病[1]。2018年《急性缺血性脑卒中急诊急救专家共识》提出，减少急性缺血性脑卒中(AIS)致残率、降低病死率的最有效方法是时间窗内给予血管再通治疗，其中使用重组组织型纤溶酶原激活剂(rt-PA)溶栓是主要的治疗方法。静脉溶栓的成功率与发病时间密切相关，要求从患者进入医院大门到用药时间(DTN)在60 min以内[2]。我院于2018年10月起，在原有绿色通道的基础上改进并应用于急性缺血性脑卒中患者DTN目标时间的绿色通道，取得一定效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选择2018年10月至2019年10月我院急诊科收治的110例急性缺血性脑卒中患者为研究对象，其中绿色通道改造前55例，作为对照组；绿色通道改造后55例，作为试验组。试验组：男34例，女21例；年龄43～75岁，平均(58.11±4.98)岁；合并症：合并糖尿病12例，合并高血压16例。对照组：男35例，女20例；年龄46～74岁，平均(59.05±4.95)岁；合并症：合并糖尿病18例，合并高血压17例。两组性别、年龄、合并症比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。纳入标准：在急诊科就诊的AIS患者，符合《2018年中国急性缺血性脑卒中诊治指南》[3]；发病6 h内；患者同意并接受静脉溶栓治疗，溶栓治疗方案依据《2018年中国急性缺血性脑卒中诊治指南》。排除标准：溶栓禁忌证[4]：近3个月有重大头颅外伤史或卒中史，近1周内有在不易压迫止血部位的动脉穿刺，既往有颅内出血，近期有颅内或椎管内手术；可疑蛛网膜下腔出血、活动性出血，急性出血倾向，包括血小板计数低于100×109L或其他情况；颅内肿瘤、动静脉畸形、动脉瘤；血压升高，收缩压≥180 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，或舒张压≥100 mmHg;48 h内接受过肝素治疗，APTT超出正常范围上限；已口服抗凝药INR>1.7或PT>15 s，目前正在使用凝血酶抑制剂或Xa因子抑制剂，各种敏感的实验室检查异常，如APTT,1NR，血小板计数、ECT：TT或恰的Xa因子活性测定等；血糖<2.7 mmol/L；CT提示多脑叶梗死。

1.2 各流程目标时间(表1)

表1 各流程时间

1.3 改造前后急性缺血性脑卒中患者DNT的绿色通道流程见图1，2。

图1 改造前急性缺血性脑卒中患者DNT绿色通道流程

图2 改造后急性缺血性脑卒中患者DNT绿色通道流程

1.4 观察指标 记录AIS患者分诊至抢救室时间，分诊至建立静脉通道时间，分诊至CT上传时间，分诊至标本送达检验科时间和DTN时间。

1.5 统计学处理 采用SPSS 19.0统计学软件，非正态分布的计量资料采用秩和检验。检验水准α=0.05。

2 结 果(表2)

表2 两组分诊至抢救室时间、分诊至建立静脉通道时间、分诊至CT上传时间、分诊至标本送达检验科时间、DTN时间比较[M(QR),min]

3 讨 论

本研究结果显示，实施流程改造、优化急诊绿色通道流程，急性缺血性脑卒中患者从进入医院大门到静脉溶栓流程的各环节时间短于国家标准，实现了尽早的溶栓治疗，有效提高了治疗效果，真正做到早诊断、早评估、早治疗[5]。

3.1 分诊时间 患者到达医院后第一时间获得准确分诊是绿色通道顺利运行的关键点，体现了急诊科分诊护士、急诊科医师对急性缺血性脑卒中患者超早期的辨识及早期处理能力。流程改造前，急诊科护士对急性缺血性脑卒中溶栓的迫切性认识不足，没有对可能需要的溶栓进行合理的分诊并及时通知急诊内科医师[6]。改造后的智能化急诊分诊信息系统流程在原有基础上增加了危急征象及高风险主诉与症状评估，点击完成FAST评估，如符合急性脑卒中，系统自动显示患者诊断为急性脑卒中[7]。此流程为急诊科各层级分诊护士快速评估急性脑卒中提供了帮助，实现了早识别，有效缩短了分诊时间。

3.2 分诊至建立静脉通道、抽血送检时间 因急诊科医师未能优先处理可能需要溶栓的患者，开具化验项目不全，或者送化验与送CT检查没有同步进行，导致入院后再开展血常规、凝血检查，或者待CT出正式报告后再请神经内科会诊。这些因素均导致了不同程度的延误[8]。观察组分诊至建立静脉通道时间、分诊至标本送检达检验科时间均短于对照组(P<0.05)，其原因如下：制定的绿色通道流程及分诊流程建议，确定了急诊护士分诊程序，如遇到“起病5 h内的怀疑急性脑梗死患者”，立即通知急诊内科医师，立即启动绿色通道流程，尽早建立静脉通道，无需先缴费，直接盖“绿色通道”章即可马上同步抽血送检[9]。

3.3 分诊至完成CT并上传时间 改造并使用智能化急诊绿色通道系统，医师电脑工作界面选择需进入绿色通道系统的患者，右键双击弹出“绿色通道”对话框，点击绿色通道，此时患者姓名变为绿色，进入绿色通道系统。在绿色通道系统开立医嘱保存发送，在急诊护士工作站及功能科室的电脑界面显示绿色通道提醒标志，第一时间获悉急诊科医师开具的绿色通道电子申请单[10]。此流程迅速、有效衔接影像科、检验科、药房等部门，对应功能科医师电脑工作界面显示绿色通道提醒标志的患者姓名，点击显示此患者开通绿色通道需检查、检验的项目明细[11]。药房在护士未到前可以准备好溶栓的药品，检验科在标本到达时给予第一优先检验并出具化验单，CT室在患者未到前做好接待准备。急诊护士点击患者姓名，即可完成医嘱的查对及执行，打印检验条码张贴血标本试管并用绿色通道标本盒，工人送样本至检验科，检验科工作人员识别“绿色通道”标本后优先化验并最快速度获得结果。打印的CT申请单有绿色通道字样，护士将患者及申请单送到CT室，CT室医师确认后立即优先安排CT检查[12]。本研究试验组分诊至完成CT上传时间短于对照组(P<0.05)。急诊医师同时邀请神经内科专业医师会诊，会诊医师收到会诊邀请10 min内直接到达CT室，与影像科医师现场共同阅片确认患者是急性缺血性脑卒中，并在此过程中告知家属溶栓相关事项，决定是否溶栓治疗[13]。以上流程经过多次演练及实战磨合，明显缩短了CT、检验、取药、知情同意时间。

3.4 患者急诊办入院流程时间 在急诊医师工作站安装办入院系统，开通绿色通道的患者经专科医师会诊确定住院，急诊医师点击住院，办入院系统显示患者，选择科室床号获取住院号完成简单的办住院流程[14]。住院部专科会诊医师直接在急诊科完成患者住院的急诊医嘱，急诊科护士完成在急诊执行的住院医嘱，简化了患者家属办理入院处及急诊的路程，方便了医师护理及患者家属。试验组DTN平均时间短于对照组(P<0.05)。改造急诊到住院病房溶栓的流程，静脉溶栓前移到急诊科抢救室，缩短溶栓时间。患者进入抢救室，医师接诊的同时下达口头医嘱，护士建立静脉通道，留置套管针输注0.9%氯化钠250 ml开通溶栓通路[15-16]。会诊的神经内科专业医师评估患者适合溶栓治疗，并获取溶栓知情同意，在急诊科登陆神经内科住院系统开立溶栓医嘱。急诊科护士接到医师指令马上按医嘱配置溶栓药物rt-PA静脉推注10%，余量静脉点滴，使药物迅速进入体内，效果明显。改造后的流程通过多次定期培训及演练，取得明显效果。综上所述，将开通绿色通道办住院环节及静脉溶栓前移到急诊科抢救室，可缩短分诊时间、分诊至建立静脉通道时间、分检至标本送检达检验科时间、分诊至CT上传时间和DTN时间，值得推广应用。