泡沫敷料对体外循环手术压力性损伤的预防作用

崔扬扬

压力性损伤的定义由美国国家压疮咨询委员会于2016年提出，它指的是人体局部皮肤组织因长时间物理压迫，血液循环发生异常，皮肤和（或）皮下组织缺乏营养供给，局部皮肤和（或）皮下软组织可见或潜在的局限性潜在。损伤既可以表现为开放性溃疡也可以变现为完整的皮肤，伴或不伴有疼痛。心脏大血管手术操作复杂、难度大、手术时间长，且大多数需要体外循环辅助，术中采用全身肝素化、低体温、非脉动血压甚至是停循环，对全身血液循环影响较大，本身就容易造成机体组织缺血，产生缺血后再灌注损伤，因而此类患者术中及术后更容易发生压力性损伤，并且程度较为严重。如何采用有效的技术方法降低这一不良事件的发生率是术中护理的重要内容。自2019年1月，笔者所在科室在术中常规应用泡沫敷料保护体外循环手术患者骶尾部皮肤，预防压力性损伤，和既往未预防性应用该技术的患者相比疗效显著。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料及分组 采用病例对照研究，选取笔者所在医院2019-01-01—2019-12-31期间术中常规使用泡沫敷料保护骶尾部行体外循环手术的成年患者为试验组；以2018-01-01—2018-12-31期间术中未采用泡沫敷料保护骶尾部行体外循环手术的成年患者为对照组。两组均只限采用仰卧位手术的患者，所有患者术前均无压力性损伤，皮肤无破损、皮炎，无意识障碍及神经系统后遗症，无严重肝肾功能不全、严重营养不良等可能引发或加重压力性损伤的其他并发症。

1.2 术中护理 所有患者手术前一日均常规进行宣教，告知手术相关注意事项、如何防止压力性损伤及术中配合方式。患者术中均采用仰卧位，平躺前检查手术铺巾是否干燥、有无皱褶，床面及铺巾内有无杂物，固定体位前检查相关管道、连线是否位于身体下方，肢体固定均加用衬垫，松紧适当，皮肤不直与金属接触。入室后注意保暖，需要移动患者时保持动作轻柔，在不影响手术进行的情况下，每隔1～2 h按摩受压部位，如枕部、足跟，改善局部血液循环。试验组常规使用泡沫敷料贴于骶尾部。

1.3 观察指标 查阅护理记录，根据术后即刻及七天受压部位（骶尾部、枕部、足跟及其他部位）皮肤的颜色、完整性、触感及有无渗液，根据NPUAP 2016版压力性损伤指南修订版相关标准［1］评定有无压力性损伤并判定分期：1期，皮肤完整，局部皮肤出现的红斑或白班，压之不变色；2期，部分皮层缺损并有真皮层暴露，可以是完整或破掉的水泡；3期，全层皮层缺损；4期，全皮层及组织缺损；无法分期，缺损被腐肉或焦痂覆盖导致无法确认分期。

1.4 统计方法 应用SPSS 17.0软件分析、处理及统计数据，计量数据采用均数±标准差（）表示，采用t检验；计数资料则采用χ2检验；以P＜0.05计为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组一般情况比较 试验组126例，其中男73 例，女 53 例；平均年龄（53.6±10.8）岁；平均体重（62.5±11.7） kg；平均麻醉时间（5.2±1.7） h。 对照组153例，其中男 92例，女 61例；平均年龄（54.3±11.2）岁；平均体重（64.5±12.1） kg；平均麻醉时间（5.3±1.9） h。两组间患者的性别构成、年龄、体重、麻醉时间无统计学差异。

2.2 两组压力性损伤发生率比较 两组术后即刻及一周压力性损伤发生数量及比例见表1及表2。两组均无3期、4期及不能分期压力性损伤病例发生。试验组术后即刻 （P=0.003）及术后1周 （P=0.012）骶尾部压力性损伤发生率明显低于对照组。两组术后即刻及术后1周枕部、足跟部及其他部位压力性损伤发生率间差异未见明显统计学意义。

表1 试验组及对照组术后即刻各部位压力性损伤发生情况［例（%）］

表2 试验组及对照组术后7 d各部位压力性损伤发生情况［例（%）］

3 讨论

术后几小时至6 d内发生的压力性损伤均属于术中压力性损伤范畴，以术后1～3 d内最为多见［2］。术中局部组织长时间受压，手术过程中各种液体的浸泡，高龄，大体重均和压力性损伤的严重性密切相关［3，4］。不同手术术中压力性损伤的发生率差异比较大，Lindgren等［5］报道心脏手术和股骨置换手术的压疮发生率是最高的。心血管外科手术由于操作复杂、难度大、手术时间长，术中患者体位多不能改变，局部皮肤组织特别是骶尾部皮肤组织长时间受压迫，所以很容易产生压力性损伤。心血管外科手术多需要体外循环辅助，全身肝素化、低体温、非脉动血压甚至是停循环等一系列体外循环技术对全身血液循环影响较大，本身就容易造成机体组织缺血，并产生缺血后再灌注损伤进一步加重损伤。如研究发现，体温每下降1.8℃，发生压力性损伤的概率即增加20.2%，而维持患者的正常体温是预防手术压力性损伤的有效措施［6］。报道显示心血管手术患者压力性损伤的发生率可达24.8%［7］，不同类型心血管手术压力性损伤发生率也存在差异，其中大血管手术患者术中压力性损伤发生率高达50%［8］。

由于心血管手术多采用平卧位，因而骶尾部是最易发生压力性损伤的部位，国内一项研究表明发生于尾骶部及臀部的压力性损伤占73.16%，其次是手肘、足跟、耳郭和背部［9］，国外研究结果与之类似［9］。该研究同样显示在体外循环手术术后即刻骶尾部压力性损伤的发生率高达24.6%，因而如何保护骶尾部的皮肤避免压力性损伤是体外循环手术中护理的重要内容。该研究还发现，体外循环术后枕部压力性损伤的发生也十分常见，高达19.8%，同样需要进一步的关注和预防。

压力性损伤不仅增加患者生理上和心理上的不良感受，更重要的是增大护理难度，不利于术后恢复，延长住院时间，增加医疗费用，影响患者预后，给患者和医疗工作带来沉重的负担。然而通过加强相关知识学习和技能培训，即使发现和纠正危险因素，选用合适的防护措施能很好预防这一不良事件的发生。

泡沫敷料由聚氨酯和聚乙烯醇泡沫组成，富有弹性、可塑性强、轻便，可以显著降低外在压力，其外层为疏水材料，内层为亲水材料，具有多孔性、表面张力低、对渗出液的吸收力可达到敷料本身重量的10倍，对氧气及二氧化碳几乎完全通透，可以快速而强大吸收渗出液同时还能保持皮肤湿润［11］。同时敷料顺应性好，易于裁剪，因而适合身体各个部位。预防性泡沫敷料，通过减小局部皮肤表面压力，防止血液、体液及医用液体的浸泡，保持局部皮肤温度，防止组织缺血缺氧，可以明显降低压力性损伤的发生，减轻其严重程度［12，13］。该研究通过术前预防性应用泡沫敷料贴于骶尾部，明显减低了术后即刻（P=0.003）及1周（P=0.012）患者骶尾部皮肤及组织压力性损伤的发生率。

体外循环手术压力性损伤的发生率较高，预防性应用泡沫类敷料明显降低了术后患者骶尾部压力性损伤的发生比率及严重程度，是一种简单、有效、经济的护理方法。体外循环术后枕部压力性损伤的发生也十分常见，同样需要采用合适的技术手段进行预防，采用凝胶圈垫于患枕部和足跟部是一种常用的方法，合适类型泡沫类敷料同样可能起到一定的疗效。